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1、多重耐药革兰氏阴性杆菌感染与治疗,广州医学院广州市第一人民医院 曾 军,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,MDR-GNB,多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼氏不动杆菌部分多重耐药的大肠和肺克嗜麦芽窄嗜假单胞菌等,铜绿假单胞菌的特点,结构和特点G-杆菌1.53.0m长，0.50.8m宽单端鞭毛可运动菌株多具菌毛（pili）或是由藻多醣（alginate）组成类似荚膜的外膜，此菌不会产生胞子。 非发酵菌，耐
2、多种药物,形成带有荧光绿色素的圆形菌落 , 甜味, b-溶血素.绿脓菌青素- 非荧光蓝色素;pyoverdin萤光素- 荧光绿色素;pyorubin, pyomelanin一些菌株有多聚糖荚膜,辨认 P. aeruginosa 通常根据菌落的形态 , b-溶血素, oxidase 阳性, 色素的特点,甜味, 生长 42 oC.,铜绿假单胞菌的特点,铜绿假单胞菌的分布,适宜在潮湿环境中生长人体定植少医疗用液体呼吸器淋浴头等,铜绿假单胞菌在气道定植,尽管临床无感染，人工气道的患者下呼吸道持续存在 P. aeruginosa 达 50%，但这些患者同时合并有肺部疾病， 如COPD、ARDS 和VAP
3、,Niederman,不动杆菌属的特点,革兰阴性球杆菌,短杆状常成对排列。专性需氧菌,无动力,触酶阳性,氧化酶阴性,20-30生长良好在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25d 以上。在普通培养基上生长良好。,不动杆菌的分布,广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿化器、吸引管、冲洗液及人工通气装置在人群中克隆传播,不动杆菌属的特点,在健康人群中定植率40% 在住院患者中定植率为75%,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调
4、查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,治疗时需要考虑到几个问题,早发HAP迟发HAP无铜绿假单胞菌感染危险因素的HAP有铜绿假单胞菌感染危险因素的HAPMDR感染危险因素的HAP,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,HAP / VAP / HCAPMDR感染的危险因素,过去的90天进行抗菌治疗当前住院5天或以上病人所在社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高 存在发生HCAP的危险因素免疫抑制
5、性疾病或者治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,可能病原体铜绿假单胞菌ESBL (+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢他定,头孢吡肟) 或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星 或氨基糖苷类利奈唑胺或万古霉素,MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆
6、菌感染难治的原因我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,MDR的GNB难治的原因,多重耐药选择的抗生素不恰当难以清除定植分布广泛易于院内流行,抗生素的应用与多重耐药菌产生,铜绿-氟喹诺酮类药和内酰胺类的广泛应用不动-第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、或氟喹诺酮类,细菌对抗生素耐药的发生,抗生素治疗是细菌耐药性的危险因素,Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539,%,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,Neuh
7、auser et al. JAMA 2003;289:885888,喹诺酮的使用增加环丙沙星的耐药性,喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性,一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论： 喹诺酮类是导致菌株产生ESBLs的危险因素,Jesus Rodrguez-Bano,et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2004, p. 10891094.,抗生素的附加损害,年,Resistance costs money 细菌耐药增加医疗费用,V. Depuy, ICAAC 2004;K1553,p 0.001,Pseudom
8、onas spp,铜绿假单胞菌的耐药机制,菌体外膜通透性模式图,铜绿假单胞菌的耐药机制,外膜通透性下降（OprD缺损）产生药物灭活酶-内酰胺酶排出泵的亢进（OprM过度表达）PBPs的变异,泛耐药铜绿假单胞菌耐药机制,中国感染与化疗杂志 2008，325,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,2007年CHINET细菌耐药性监测,临床分离36001株细菌,中国感染与化疗杂志 2008，325,不同医院肠杆
9、菌科细菌产ESBLs率,中国感染与化疗杂志 2008，325,大肠 55% 克雷伯菌属45.1%,大肠埃希菌耐药率,中国感染与化疗杂志 2008，325,克雷伯菌属耐药率,中国感染与化疗杂志 2008，325,3988株铜绿假单胞菌敏感率,中国感染与化疗杂志 2008，325,不动杆菌属敏感率,中国感染与化疗杂志 2008，325,1180株嗜麦芽窄食单胞菌敏感率,12637株肠杆菌科细菌对8种抗生素敏感率,中国感染与化疗杂志 2008，325,9644株不发酵革兰阴性杆菌敏感率,中国感染与化疗杂志 2008，325,革兰阴性杆菌泛耐药菌株百分率,中国感染与化疗杂志 2008，325,目 录,
10、多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,鲍曼氏不动杆菌定植或感染,ICU分离率最高，平均年龄63 years,Clinical features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals,慢性基础疾病 已接受抗生素治疗,呼吸道 外科切口 尿道,感染和定植粗死亡率,感染 定植,
11、P = .003,鲍曼不动杆菌菌血症死亡率,国外 52% 国内 30.4%,定植与感染,12个月, 102个患者至少一次院内获得AB痰和伤口最常见的部位33感染，69定植最易感染自外科ICU和内科ICU,Evaluation of Acinetobacter baumannii Infection and Colonization,外科ICU 内科ICU,需要治疗,分离自,死亡率,感染和定植患者,接受抗生素时间更长高APACHE II 分数高住院费用,平均药费,p0.004,p0.01,平均住院费用,住院天数,血培养和痰培养耐药性不同,北京01-06年痰培养（116）和血道感染（21）鲍曼氏不
12、动杆菌耐药性分析,中国感染与化疗杂志2007.202,中国感染与化疗杂志2008.126,耐药率,不同病房不动杆菌敏感性不同,中国感染与化疗杂志2007.202,敏感性,中国感染与化疗杂志2007.202,中国感染与化疗杂志2008.126,不同病房铜绿假单胞菌敏感性,中国感染与化疗杂志2007.202,中国感染与化疗杂志2007.202,中国感染与化疗杂志2008.126,敏感性,肺炎克雷伯杆菌敏感性,敏感率,肺炎克雷伯杆菌敏感性,敏感率,铜绿假单胞菌敏感性,敏感率,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因我国最新革兰阴
13、性杆菌耐药性的调查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,治疗的困难,多重耐药，无药选择反复治疗，耐药变化无法区分定植还是感染无法清除感染部位的致病菌,反思,用抗生素前有无病原学检查广谱抗生素的使用是否合理有无短程治疗院内感染控制措施是否到位,MDR治疗,抗生素的联合治疗多黏菌素B或多黏菌素E静脉或吸入新型抗感染药物,铜绿假单胞菌(体外有效),替卡西林+ 妥布霉素+ 利福平大环内酯类+ 妥布霉素+ 甲氧苄啶+ 利福平头孢菌素类+ 喹诺酮类多黏菌素B + 利福平头孢他啶+ 黏菌素多黏菌素B + 亚胺培南,鲍曼不动杆菌(体外有效),多黏菌素B + 亚胺
14、培南多黏菌素B + 利福平+ 氨苄西林/舒巴坦多黏菌素B + 利福平多黏菌素B + 利福平+ 亚胺培南多黏菌素B + 亚胺培南+ 利福平黏菌素+ 利福平,鲍曼不动及铜绿假单胞菌(临床有效),头孢吡肟+ 阿米卡星多黏菌素B + 下列1 种或数种:碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或内酰胺类,Colistin硫酸粘杆菌素,Colistin 联合协同作用,Gram-negative 杆菌对粘杆菌素的敏感性,对Colistin 98%敏感 Colistin耐药极少,变形杆菌属摩根菌属沙雷菌属伯克霍尔德菌,R,多种给药途径,全身给药 静脉滴注 肌肉注射局部给药 吸入 椎管注射,雾化吸入colistin,
15、Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jul；162(1):328-30,病历报告,新型抗生素的应用,替加环素Doripenem,多立培南Doripenem,抗菌谱广对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌有作用对铜绿的体外活性为碳青霉烯类中最强期临试验,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略一些建议,建议一,合理使用抗生素加强医院感染控制措施保护好现有的抗生素开发新的治疗手段研发新的抗生素,建议二,对重点科室、重点菌种进行专项监测对重点耐药菌或耐药流行株进行流行病学的调查及耐药机制研究对MDR不动杆菌属加测粘菌素或多粘菌素B对MDR铜绿假单胞菌加测粘菌素或多粘菌素B,建议三,加强对抗菌药物使用的管理一旦发生耐药菌感染流行采用应急预案进行流行病学调查、隔离患者、加强消毒隔离措施以及切断传播途径等,
