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1、收件號： 承辦人編號姓名： 大陸地區人民入出臺灣地區申請書申請人資料姓名英文姓名(正楷填寫 )初次申請再次 申請原名(別名)性別男女出生地省 縣 (市) (市)身分證明號碼出生年月日民國 年 月 日(西元 年)學 歷統一證號(無則免填)現 住地 區大陸 港澳 國外申請事由及 代 碼文教活動(79) 所經第三地區香港其他（ ）入出境證證別單 次逐次 加簽 許可證多次現 職本職：兼職：經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)居住地址電話聯絡地址電話證照資料 大陸地區所發護照 其他號 碼發照日期及效期何時由何地到僑居地地點：時間：外國簽證資料國別種類日期效期停 留期 限申請人親屬狀況稱謂姓名出生年月日
2、存歿職業現 住 地 址電 話父母配偶子女來臺地址 (旅館) 及聯絡人高雄市楠梓區高雄大學路 700號 國立高雄大學電 子 郵 件 信 箱探親探病奔喪對象資 料稱謂姓 名出生年月日身分證號現 住 地 址電話及手機號碼代 申 請人 資 料 同 意以簡訊方式通知核准，手機號碼:_一、請貼最近 6 個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直 4.5 公分橫3.5 公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2 公分及超過 3.6 公分，白色背景之正面半身薄光面紙照片，且不得使用合成照片。二、照片背面請書寫姓名、出生日期。代辦旅行社一、 註冊編號一、 公司及負責人戳記
3、一、 一、 一、 服務網址為:http:/www.immigration.gov.tw/aspc ode/QA_Class1.asp條碼編號請勿污損95.10.1,500 本 表單編號：QW2701-03 申 報 事 項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體
4、之職務或為其成員者。申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於 申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於 申請事由(代碼)社 會 交 流探親(03 )奔喪(35)團聚(53)探病(6 4)運回遺骸骨灰(76)人道探親(7 7)進行刑事訴訟(78)兩岸會談或專案活動(81)隨行駐華(87 )飛航任務(88)專案許可(95)公法給付(105)隨行團聚(133)大陸船員(135)節日包機(147)短暫團聚(148)緊急醫療包機(152)特定人道包機(153)就醫（23）伴醫（24）接待單位國立高雄大學地 址
5、高雄市楠梓區高雄大學路 700 號電 話07-5919102負責人黃英忠注意事項一、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。二、 申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。一、 文 教 交 流一、 宗教活動(09)文教活動(79)傳習民族技藝(81)大眾傳播活動(83)衛生活動(91)環保活動(94)法律活動(99)體育活動(1 02)地政活動(1 12)營建活動(1 13)公共工程活動(114)學術科技活動(115)學術科技研究活動(116)消防活動(119)
6、社會福利活動(129)大陸地區居民身分證正反面影本資料經 濟 交 流商務活動(金，馬)(16)產業交流活動(82)經貿活動(89)交通事務活動(90)農業活動(92)財金活動(9 3)勞工交流活動(106)產業科技活動(117)產業科技研究活動(118)履行契約(126)跨國企業內部人員調動(127)消費者保護活動(130)國際性會議(136)以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人： 簽章 代申請人 簽章審 核 意 見核轉單位簽註同意與否意見及簽章商 務 活 動商務訪問(139)商務考察(140)商務會議(141)演講(142)商務研習、受訓(143)履約服務活動(144)參加商展(145)參觀商展 (146)備 註中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號機關名稱：文號： 年 月 日 號函
