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1、商业保险 目前 我国补充医疗保险的覆盖人群仅占基本医疗保障人群的 63，保费收入占卫生总费用的融资比例仅为06，占个人卫生 费用支出的融资比例也只有4，远低于发达国家普遍水平。 口文朱铭来 吕岩 随 昙 作用日渐突出。但由于种种原因， 这项潜力大、起步早的保险制度发 展缓慢。本文首先对补充医疗保险 的性质和功能加以论述，并对补充 医疗保险运营过程中出现的问题进 行深入分析，进而对完善补充医疗 保险制度提出建议。 一补充医疗保险的性质和制 度构建原则 补充医疗保险作为我国医疗保 障体系中的重要组成部分，其产生 和发展是我国医疗保障制度深化改 革的必然要求，也是满足公众多层 次医疗需求的必然结果。
2、2009年3 月， 中共中央国务院关于深化 医药卫生体制改革的意见中明确 指出， “加快建立和完善以基本医 疗保障为主体，其他多种形式补充 医疗保险和商业健康保险为补充， 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体 系鼓励企业和个人通过参加商 业保险及多种形式的补充保险解决 基本医疗保障之外的需求。”由此 可见，补充医疗保险是针对公众基 本医疗保障范围和水平之外的医疗 费用开支进行保障，但其资金的筹 集、待遇给付标准和经营管理方式 等，均与基本医疗保障制度有着天 然的、无法割舍的内在联系，这也 是补充医疗保险和单纯的商业健康 保险之间的重要区别。 自上世纪末开始，在国家宏观 政策的指导下，各地对补充医疗保
3、 险制度的建设进行了积极的探索。 尽管国家权威性的法规政策文件并 未对补充医疗保险的特性作出统一 规范或归纳，但根据补充医疗保险 在医疗保障体系中的特殊地位和特 殊功能，其制度的基本框架建设应 坚持以下三个原则： 第一，差异性原则。基于满足 多层次医疗保障需求的目的，在客 观上要求补充医疗保险的形式和产 品是多样化的。这在我国的实践中 也得到了充分体现。根据城镇职工 基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗等基本医 疗保障对象和保障范围的变化， 开发与之相衔接的补充医疗保险产 品，与基本医疗保障形成良性互 补，满足人民群众更高层次的健康 保障需求。即使在同一基本医疗保 障制度下，
4、根据地域不同和所保障 人群不同，补充医疗保险的费率、 保障待遇、经办方式等也都有所不 同，体现了区域特色和多层次性。 以城镇职工为例，基本医疗保险制 度是满足所有职工基本医疗需求的 一个基础平台，人人平等。在这个 基础平台之上，各个行业和企业可 以根据自己的能力建造补充医疗保 险大厦，楼层有高有低，也可能是 “平房改造”。这种多层次性也是 未来医疗保障制度改革的终极目 的。 第二，相对强制性原则，或称 强制性与自愿性相结合的原则。与 基本医疗保险制度不同，补充保险 并不具有绝对的强制性，其具体形 式应当由参保方自由选择。但是， 这种自愿性是相对的，由于补充医 疗保险往往是基本医疗保障的自然 延
5、伸和扩展，其自愿性和选择性受 到了很大限制，无论是社会保障部 门还是商业保险公司都应该按照 基本医疗保障改革的总体目标与社 会可接受性来合理设计补充医疗保 险方案，使其保持与基本医疗保险 方案的紧密衔接。另外，一定程度 的强制参保要求，能使医疗保险市 场普遍存在的逆向选择这一严重的 呻圄精瘵倔瑜 49 商业保险 信息不对称问题得到有效遏制，进 而更加合理地分散大额医疗费用风 险。 第三，福利性与商业性相协调 的原则。由于补充医疗保险是对基 本医疗保障的有力配合和补充，国 家往往通过各种财税政策鼓励和扶 持其发展。因此，补充保险的经营 不能单纯以盈利为目的，而应当体 现一定的福利性和公益性。但是
6、， 补充医疗保险毕竟与基本医疗保险 的社会公平性有很大区别，其经营 管理不仅体现了多投保多受益的原 则，而且在一定范围内实行效率优 先原则和等价交换原则(即保险 费率价格和承担的风险大小相对 应)。尤其是商业化运作的补充医 疗保险，应当允许其合理的盈利， 即使是政策性补充保险业务，经营 主体也可以盈利。盈利的主要来 源，一是通过提供专业化服务有效 控制了医疗资源的浪费，降低了赔 付支出；二是提高经办效率，节约 了运营成本。 二、补充医疗保险市场目前存 在的主要问题 (一)起步较早，但发展速度 较缓，不能满足公众对医疗费用自 付部分合理补偿的需求 我国补充医疗保险市场起步于 上世纪末，当时主要是
7、指在1998年 国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定 发布后，各商 业保险公司开发的、为基本医疗保 险个人分段自付部分以及“封顶 线”以上费用所进行补偿的险种的 总称。根据中国保监会提供的数据 显示，2001年我国的补充医疗保险 保费收入只有113亿元，而2008年 补充医疗保险市场保费总收入达到 6126L元，其中为三项基本医疗保 障制度开办的补充保险项目覆盖人 群605845万人，保费收入3309L 元。另外商业保险公司还为各类补 充医疗保险项目委托管理资金达到 256fL元。2009年补充医疗保险市 场保费收入新增1 8，达到7235 亿元，其中为三项基本医疗保障制 度开办的补
8、充保险项目覆盖人群 777349万人，保费收入达3931亿 兀。 目前补充医疗保险市场的覆 盖人群仅占基本医疗保障人群的 63，保费收入占卫生总费用的融 资比例仅为06，占个人卫生费用 支出的融资比例也只有14，远 低于发达国家的普遍水平。而根据 社会保障部门的有关数据显示，就 全国平均水平而言，享受基本医疗 保障的城镇人口的医疗费用自付比 例在30左右，农村人口的自付比 例还要高，因此补充医疗保险市场 远没有饱和，其潜在需求是很旺盛 的。 (二)补充医疗保险目前经营 状况不佳，赔付率过高，资金风险 较大 2009年全国各种补充医疗保险 的赔款支出达61231L元，简单赔 付率就达到846，再
9、考虑各项管 理费用，其综合成本率将达到1 10 左右，在商业保险各项险种中，属 于严重亏损项目。事实上从2001年 起，除个别年份外，补充医疗保险 始终处于整体亏损经营状况。究其 原因，可以归纳如下： 1补充医疗保险定位不明，市 场恶性竞争现象普遍 目前国家尚未在政策法规上对 补充医疗保险的业务性质、经营主 体资质、产品公平定价和合理盈 利、政府财税扶持等一系列问题给 予明确，导致社会保险机构与商业 保险公司从各自行业利益出发，对 补充医疗保险业务的经营管理出现 争议，互抢医疗保险资源。同时， 社保机构和一些大型企业作为投保 方往往利用其优势地位压低保险费 率，导致一些补充医疗险市场事实 上已
10、经成为只有唯一买家或者寡头 买家的“买方垄断”市场；与此同 时，对于一些中小型保险公司和新 成立的保险公司而言，如何在短时 间内收取大规模保费，从而抢占市 场份额成为当务之急，这种重规模 而轻效益的经营理念，加重了补充 医疗保险市场的恶性竞争，导致补 充医疗保险赔付率一直居高不下。 另外，医保政策的不稳定造成 业务风险的加大。基本医疗保险制 度目前处于调整完善阶段，医保政 策调整涉及的重要关键点为社会统 筹起付线、社会统筹封顶线、药品 和诊疗范围目录等，这些政策的调 整使得补充医疗保险在签订合同时 的定价基础发生变化，保险责任范 围在无形中被扩大，政策变化导致 的风险被转嫁给了补充医疗保险经
11、办机构，而并没有相应的费率调整 政策。 2对医疗服务市场监管不力， 道德风险危害严重 由于我国目前医疗机构的定价 和补偿不尽合理，诱导医疗需求和 过度消费医疗资源的现象普遍存 在。基本医疗保障的个人自付比例 实际上是为控制医疗费用的不合理 开支所作出的防火墙设计。但是补 充医疗保险机制一定程度上削弱了 防火墙的功能，从而导致医疗费用 的不合理快速增长。这也是补充医 疗保险设计著名的“两难”境地： ,50 WWW zgylbx com 商业保险 即如何平衡扩大保障和控制道德风险 的关系。在目前的经营模式下，补充 保险经办机构普遍没有与医疗服务提 供者形成“风险共担、利益分享”的 机制，对医疗机构
12、也缺乏有效的管控 措施，保险经营者难以介入医院的医 疗过程管理，对医疗机构的不规范作 业、滥用医疗资源控制乏力，补充医 疗保险将深受其害。 补充医保具有较大的市场规 模，需要完备的信息系统等平台进 行运作，然而我国的补充医保业务 不仅业务系统建设尚未达到一定程 度，基本数据也较为缺乏。相关数 据还无法实现补充医疗保险业务的 定价和核保理赔功能，对于记录统 计补充医疗保险业务迫切需要的各 项医疗资料也有很大难度。没有专 业信息系统平台，补充医保的专业 化经营无从谈起。 5商业保险公司专业经营水平 有待提高 一方面，保险公司对补充医疗 保险业务的本质和风险状况了解不 够，与一般健康险业务不同的是，
13、 补充医疗险是与基本医疗险衔接的 产品，涉及复杂的社保和医疗卫生 政策，经营风险大；另一方面，由 于保险公司经营补充医疗保险时间 较短，尚未完全掌握企业补充医疗 保险的赔付规律，加上缺少必要的 统计样本和经验数据，费率厘定不 够科学合理。 三 建立科学的、可持续的补 充医保制度的建议 (一)明确补充医疗保险的定 位，建立顺畅高效的运作机制 由于补充医疗保险与基本医疗 保障制度存在着密切关系，导致补 充医疗保险机制的构建离不开政府 的主导和政策支持。目前国内补充 医疗保险的经办模式主要有三种： 社保机构征缴经办、社保机构征缴 并向商业保险公司投保、企(事) 业单位直接向商业保险公司投保。 实践证
14、明，社保机构参与征缴和选 择经办人的模式、运作机制都比较 顺畅。一方面，社保机构具有基本 医疗保险丰富的管理经验，因此补 充医保的保费收取和医疗费的赔付 都可以参照基本医保来进行，管理 比较规范；另一方面，由于社保机 构的参与，保费征缴力度有一定的 保证，相比完全自由投保的模式， 不仅能充分实现保险的大数法则和 风险分散功能，对道德风险和逆向 选择也能起到较好的防范作用。 目前亟待解决的问题是确立和 进一步完善商业保险参与补充医保 经营的公平竞争机制。应通过法制 建设，明确商业保险参与补充医保 的资质要求，建立补充医保的合理 招标竞价机制，依法监督商业保险 的经营，同时通过费率定期评估和 调整
15、等措施等完善补充医保的风险 共担机制和基金的可持续经营模 式。 (二)实行适当的税收扶持政 策，鼓励补充医保的购买和业务创 新 通过制定相关的个人收入和企 业收入所得税优惠政策，鼓励人们 参加补充医疗保险。另外，地方财 政可对商业保险公司经营的补充医 疗保险给予免征营业税的优惠。鼓 励保险公司在有条件的地方开展试 点，积极进行产品品种、经营模 式、业务管理的创新，因地制宜地 发展多种形式的补充医疗保险。 (三)通过补充医保，完善医 疗信息共享机制，进一步推动医疗 服务体制的改革 政府应当出台相关政策，增强 补充医保经办机构与医疗机构的谈 判地位，社保部门、保险公司与医 疗机构应建立统一的医疗费用和健 康管理信息系统，实现医疗费用和 医疗质量的适时监控管理，限制医 疗机构不合理的医疗行为，进而为 补充医保长期经营的稳健性和适度 盈利性创造有利条件。 (作者单位：南开大学经济学院) 呻圄糟癔保瑜 51
