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1、表 格 目 录一、单位 概况二、单位其他情况 （一）人员情况安全管理 人员特种作 业人员伤亡事故 （二）安全 工作 日志 （三）安全评价 （四）单位周边 环境三、危险源种类 贮罐区 库区 危险性生产场所 危险建（构）筑物 压力管道 锅炉 压力容器 加油（气）站 危化品经营 剧毒品经营 危化品运输 剧毒品运输 危险品码头 放射源及射线装置 矿山 水库大坝 液化气换气站 建筑施工工程 变 配电所渡口 （渡船） 铁路道口 （专用线） 游乐场及 游乐设施 电梯 自 动扶梯 厂 内机动车辆 起重 机械 重点 设备 其他 危险源 危险 源周边环境 注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。单 位 概
2、 况单位名称单位代码 主管部门行业代码 行业类别经济类型 企业规模法人代表 法人手机成立时间 职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元） 年利税总额（万元） 其中利润（万元）占地面积（m 2） 邮政编码单位电话 单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备 注单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安 全 许 可 证单位名称：安全许可证名称 许可证编号许可范围 发证单位发证日期 有效期至登记中心 登记办公室安全许可证名称 许可证编号许可范围 发证单位发证日期 有效期至登记中心 登记办公室安全许可证名称 许可证编号许可范围 发证单位发证日期 有效期至登记
3、中心 登记办公室安全许可证名称 许可证编号许可范围 发证单位发证日期 有效期至登记中心 登记办公室安全许可证名称 许可证编号许可范围 发证单位发证日期 有效期至登记中心 登记办公室单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：单位周边环境单位名称：可能灾害形式最大危险区域面积（m2）单位类型数量单位名称人数 与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所单位周边环境情况周边地区情况交通要道其他类型数量 简要说明周边环境对单位的影响单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安 全 评 价单位名称：评价项目名称评价类别 评价结论评价时间
4、 有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安全管理人员档案卡姓 名 性 别 文化程度职 称 职 务安全工作责任性质 所在部门安全工作年限 身份证号码证 书姓名：证书名称 证书编号 发证部门 发证日期 有效期至培 训姓名：培训内容 培训时间 学时 考核结果单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：特种作业人员档案卡姓 名 性 别 身份证号码文化程度 工 种操作部门 专业工龄工作部门证 书姓名：证书名称 证书编号 发证部门 发证日期 有效期至培 训姓名：培训
5、内容 培训时间 学时 考核结果单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：伤亡事故报表事故发生地点事故发生时间合计其中：死亡重伤 轻伤伤亡事故人数其中非本企业其中：死亡重伤 轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物伤亡事故概况不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况伤亡人员表姓名 性别 年龄 工龄 就业类型 工种 文化程度 职务职称 伤害部位 伤害程度 受伤性质 工伤鉴定等级单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安全工作日志单位名称：活动日期 记录日期主 题地 点主要内容单位负责人签章： 填报部门
6、负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：贮罐区（贮罐）数据表贮罐区名称 环境功能区贮罐区面积(m 2) 贮罐个数 贮存物质总量(m 3)两罐间最小距离(m) 有无防护带有无防护堤 防护堤所围面积(m 2)贮罐区地址 危险源性质贮罐序号 贮罐 1 贮罐 2 贮罐 3 贮罐 4 贮罐 5贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m 3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(m 3)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度( 0C)实际工作温度( 0C)设计使用年限(年)投产时间贮罐进/出料方式贮罐序号 贮罐 1 贮罐 2 贮罐 3 贮罐 4 贮罐 5进管材
7、质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度( 0C)实际工作温度( 0C)设计使用年限(年)进料管道启始投产时间出管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度( 0C)实际工作温度( 0C)设计使用年限(年)出料管道启始投产时间单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 库区（库房）数据表库区名称 环境功能区库区占地面积(m 2) 库房个数库区地址 危险源性质库房序号 库房 1 库房 2 库房 3 库房 4 库房 5库房名称库房层数库房结构设计使用年限(年)已使用年限(年)占地面积(m 2)有无防火墙库房危险性质名称状
8、态最大储存量(t)包装方式危险性类别储存物品 1危规号名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别储存物品 2危规号名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别储存物品 3危规号名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别储存物品 4危规号名称状态最大储存量(t)储存物品 5包装方式危险性类别危规号库区库房间距表 距离(m) 库房 2 库房 3 库房 4 库房 5库房 1库房 2库房 3库房 4库房 5单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 危险性生产场所数据表生产场所名称主要产品 最大年生产能力正常当班人数 生产场所面积(m 2) 固定资产总值（万元）生产场所
9、概况 生产场所地址危 险 物 质生产场所名称：危险物质名称 数量（t） 生产过程中的形态 危险性类别 危规号单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 危险建（构）筑物数据表名称用途 正常工作人数地址设计单位施工单位竣工日期设计复役期建筑面积(m2)使用面积(m2)高度（m）层数最大跨度（m）抗震烈度设计是否满足现行规范并简要说明施工是否符合要求并简要说明曾受何种灾害改扩建情况项目安全状况备注 项目 安全状况 备注屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱 梁梁柱作用 墙体结构布置 地基基础地基滑坡 吊车梁危房鉴定单位鉴定等级 鉴定日期单位负责人签章： 填报部门负
10、责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 压力管道数据表管道名称管道编号管道类别公称直径（mm）材质 壁厚（mm）管道长度（m）最高工作压力（Mpa）强度试验压力（Mpa） 严密性实验压力（Mpa）输送介质最高工作温度（）投用日期敷设方式防腐方式绝热方式管道图号调压站数量设计规范设计单位安装规范安装单位管道经过地区（厂区）设计规范选用强度计算管道材质选用管道布线防腐措施决热措施设计与道路（建筑物或其他管道）间距强度实验方法及压力选用严密性试验方法及压力选用支吊架设计埋地深度安全装置设计文件焊接质量材质验收支吊架质量埋地深度防腐工程质量决热工程质量施工严密性实验强度试验施工质量文件管理制
11、度持证上岗定期检验巡线检查管道占压情况抢险措施使用安全值班措施单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：调压站（箱）压力管道名称：名称 类别数量 图号进口压力（Mpa） 出口压力（MPa）工作温度（） 强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范 设计防火规范投用日期 调压站（箱）位置名称 类别数量 图号进口压力（Mpa） 出口压力（MPa）工作温度（） 强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范 设计防火规范投用日期 调压站（箱）位置名称 类别数量 图号进口压力（Mpa） 出口压力（MPa）工作温度（） 强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范 设计防火规范投用日期 调压站（箱）位置单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 锅炉数据表锅炉名称 锅炉型号使用登记证编号 制造厂名制造日期 安装完工日期 投入使用日期投入使用日期 设计工作压力 （MPa） 许可使用压力（MPa）额定供热量（KJ/h） 额定出力（t/h） 介质出口
