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1、高血压的一些热点问题,南昌大学第二附属医院心内科苏 海,2007,ESH-ESC 高血压指南AHA 为防治冠心病而治疗高血压指南,诊 断,高血压标准的界定 心血管病危险的新因素,血压水平的定义和分类,分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120120129130139140159160179180140,舒张压 (DBP) 80808485899099100109110 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),诊 断,2007 ESH-ESC高血
2、压指南,高血压定义 阈值是灵活的 可高可低 根据总的心血管危险 因人而异,诊 断,AHA Scientific StatementTreatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease,为防治冠心病而治疗高血压指南,为防治冠心病而治疗高血压指南AHA 2007,一级预防 140/90CAD高危和等危 130/80CAD/ ACS/HF 130/80 最好 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmo
3、l/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 表明存在代谢综合征,诊 断,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,诊 断,亚临床器官损害 心 脏,ECG: LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图 LVH一项更
4、敏感的检查方法 向心性肥厚预后最差,诊 断,亚临床器官损害血 管,颅外颈动脉超声扫描: 血管增厚 无症状性动脉粥样硬化 脉搏波传导速度: 检测大动脉硬度 (导致老人ISH)踝-指数 (ABI) 低- 提示外周动脉疾病,诊 断,亚临床器官损害血 管,踝-指数 (ABI) 踝动脉(胫后/足背动脉)与肱动脉收缩压的比值 下肢外周动脉病(peripheral arterial disease, PAD)ABI0.9 敏感性和特异性分别为95%和99 %心、脑血管事件的独立危险因素总死亡率和心血管死亡率的强预测因子,诊 断,亚临床器官损害踝-指数 (ABI),getABI 研究 （德国）65y, 688
5、0例 ABI 18% + 5y随访 全因死亡ABI0.9 有症状 24% 无症状 19%ABI 0.9 9%,诊 断,亚临床器官损害 肾 脏,肾小球滤过率：检测轻度肾脏损害 MDRD公式 需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级. CockroftGault公式 需要年龄、性别、体重和血清肌酐 尿蛋白 由试纸测定；试纸检查(-)的患者微量白蛋白尿 点尿样 (spot urine)确定,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,诊 断,GFR 和 Ccr,MDRD公式 GFR (ml/min/1.73m2)=186血清肌酐 (
6、mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742 (如果是女性 1.21)CockroftGault公式 Ccr（ml/min）= （140-年龄）体重（0.85女性）/（72Scr）,诊 断,肾小球滤过率和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病- 代谢综合征- 3个CV危险因素- 1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块
7、动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明确的CV或肾脏疾病,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,诊 断,如何实现？,困难,诊 断,治 疗,药物治疗的启动 药物的选择 单药治疗 联合用药 血压达标标准,改变生活方式,可降低血压或心血管风险，具体措施应包括：戒 烟减 重 (及维持体重) 酒精过量 盐 饱和脂肪酸以及总脂肪 增 水果和蔬菜 体育锻炼 长期依从性低，降压疗效也有很大差异密切随访， 及时开始药物治疗,治 疗,何时开始药物治疗？
8、如何选用治疗药物？ 血压达标？ 达标快慢？ 降压质量,治 疗,及时开始 快 观察时间缩短 危险中度增加 数月数周,治 疗,何时开始药物治疗？,起始降压治疗,药 物 的 选 择,治 疗,关于受体阻滞剂的争论,治 疗,各类降压药物的强适应证（JNC 7）,The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252,治 疗,成人高血压管理指南 2006年6月28日 英国国家卫生与临床研究院（NICE） 英国高血压学会（BHS） Hypertension: Management of Hyperten
9、sion in Adults in Primary Care,治 疗,年龄小于55岁的高血压患者，初始治疗首选ACEI 建议不再将受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的常规首选药物。 高血压治疗一线治疗地位？,治 疗,20项研究 13项试验（n=105 951）阻剂与其他抗高血压药物7项试验 （n=27 433） 阻剂与安慰剂或空白 结果 与其他降压药物脑卒中 高 16%（4%30%） （与安慰剂或空白降低19%, 7%29%） 心肌梗死 没有显著性差异 全因死亡 没有显著性差异,Lindholm荟萃分析中的临床试验,治 疗,所有终点总结,The area of the blue square is
10、 proportional to the amount of statistical information,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要终点Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析 Primary end point + coronary revasc procsCV death + MI + stroke,
