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1、1伤寒论下利证常变辨证论治思维探讨【摘要】 阐常述变，是仲景辨证论治的一大特色。探讨伤寒论的常变思维观，对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神，掌握伤寒论的诊治大法，开拓医者的辨治思路，具有重要的意义。文章以仲景对下利证的常变法辨证论治为例，简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。 “常者易以知，变者应难识” ，不拘泥常法，而能灵活地运用变法论治，更具有实际意义。 【关键词】 伤寒论 常变思维观 下利证 辨证论治伤寒论虽成书于一千七百多年前，但对后世影响至为深广，其巨大成就在于确立了辨证论治的基本原则。辨证论治的精神实质，用仲景的话说，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。 ”这句话可视为临床辨证论治
2、的总治则。仲景论病，极善于阐常述变，灵活辨治，而且阐常简，述变繁；阐常少，述变多。这与后世的医家著作、尤其是现代中医学教科书的阐述方法及辨证思维大相径庭，因而成为仲景学说中最有特色之处。正因于此，探讨伤寒论的常变思维观，对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神，掌握伤寒论的诊治大法，开拓医者的辨治思路，具有重要的意义。本文以仲景对下利证的辨证论治为例，简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。2下利，为临床常见病证之一，在伤寒论与金匮要略中，是对泄泻与痢疾的统称。 伤寒论中对下利的论述极为详细，据统计涉及下利的条文达九十条之多，其中有证有方者五十余条，有关治利方剂越三十余首，为下利的辨证论治奠定了基础，
3、被后世奉为圭臬1 。本文拟从常、变法两个方面探讨仲景对下利证的辨证论治。1 常法治利探讨常法，即临床常用之法，是针对下利之常见病机而设的常规治法。知常才能述变，所以只有掌握了常法治利，才能针对特殊情况的下利而灵活地采用变法。1.1 清热止利法热陷大肠，或湿热下注，是邪热下利的常见病机，因此清热止利是治疗下利证的常法。治疗时应根据热利在气在血的不同，而采用不同方法。热在气分又兼表证的“协热利” ，用葛根黄芩黄连汤（34，条文序号以赵开美复刻宋本为准，下同。 ）表里双解，清热止利；热在血分下利脓血的热利，则用白头翁汤（371 ，373）清热燥湿，凉血止利。1.2 温阳止利法脾阳虚衰，运化失职；或肾
4、阳虚衰，失于固3摄，是寒性下利的常见病机，故寒利往往见于太阴病和少阴病。温法是治疗太阴病与少阴病的常法，当然也是治疗寒利的常法，所不同者，有温脾（太阴）与温肾（少阴）之别。温脾止利，选理中丸（汤） （386） 、桂枝人参汤（163 ） 。其中，后者为与痞证的类证鉴别而设，适用于既有表证又有里虚的表里同病，有表里两解，但重在温里之功。温肾阳止利，则首选四逆汤，如原文225， 317， 353，354，370 ，388，389 等条。1.3 清温并用止利法此法主要治疗寒热错杂的下利证，一般是上热下寒证，因此，其“清”是针对上热，其“温”是针对下寒。所以，从根本上说，仍属温阳止利的范畴。但本下利证的
5、病机寒热错杂，又有不可明确划分的上热下寒的情况，如乌梅丸所治的“久利” ，所以，当属有别于清热止利与温阳止利的又一种较为复杂的止利法。若以热扰胸膈，虚烦不得眠为主，兼见中寒下利的，选用栀子干姜汤（80） 。胃热脾寒的上热下寒下利，选用干姜黄芩黄连人参汤（359） 。另外，本方只煎服 1 次，以取轻清之气，使药力分走上下，消除寒热格拒，充分体现了仲景用药之巧。肺热脾寒，而见下利、咽喉不利、吐脓血、四肢厥逆等症者，选麻黄升麻汤（357） 。338 条乌梅丸主治气血双虚，阴阳紊乱，寒热错杂的久利。1.4 固涩止利法固涩止利，是治疗下焦虚寒滑脱性下利的治法，尤其是下利兼有便脓血时，收涩之药，不但固肠，
6、还能止血。4其中，赤石脂禹余粮汤（159） ，为治下焦虚寒久利滑脱之良方。桃花汤（306，307 ） ，适用于少阴虚寒所致的滑脱性下利又伴“便脓血”的情况。本方煎服方法独具新意：赤石脂一半入煎，取其温涩之气，从整体求治；一半为末冲服，取其黏附肠中，加强收敛涩肠之效，从局部求治。整体局部并举，取效尤速，可谓药治之巧，很好地体现了仲景治法的创新精神。2 变法治利探讨所谓变法治利，是相对于前面所述的常法治利而言的，亦即针对临床特殊病机或特殊下利而设的有别于常规治利法的治法。这类治利法，虽非临床常用之法，但其辨证论治的意义却不容忽视，因为变法治利往往反映了中医活泼灵动的辨证思维。2.1 逆流挽舟法所谓
7、逆流挽舟，是清代医家喻昌创立的治疗痢疾初起兼有表证的治法。其实，这种止利法在伤寒论中即有体现，如 32 条葛根汤证。本条下利为太阳阳明合病而致。病机为太阳表邪郁闭过重，太阳寒水之气内逼阳明，胃肠传导功能失司。虽表里同病，但表病是先因，是病本，治病求本，故治疗重点在于解太阳之邪。表邪得解，津液得升，胃肠功能得以恢复则下利自止。本法适应于下利兼发热恶寒、脉浮等表证者。2.2 通因通用法通因通用，是内经提出的特殊治法，非5常规治法，亦即变法治法。如三承气汤证本来是用于阳明实热内结，大便秘结证候的。 伤寒论105，256 ，321 ，374 条用之，则属于“通泻燥热实邪以止利的通因通用”法。152 条
8、十枣汤之逐水止利，也属通因通用之治，适用于水饮内停，下趋大肠之下利。 金匮要略的甘遂半夏汤证，则属逐饮止利，适用于肠有留饮而下利者。2.3 利小便实大便法若体内水液代谢发生紊乱，当入膀胱之水，不循常道反趋入大肠，即可致利。治疗这种下利，就要着眼于调节水液之代谢，即所谓“利小便实大便” 。亦即强化膀胱的气化排水之功能，让体内之水少走大肠，那么大便自然就“实”了。如159 条即提到的下利“复不止者，当利其小便” ，即指用此法。386条五苓散证、316 条真武汤证，也都可归属于“利小便以实大便”法的具体证治。其中，五苓散适于下利水泻，兼小便短少的水湿下利证。真武汤适于阳虚水泛下利证，以阳虚水泛、心悸
9、厥逆为主，兼有下利，小便不利，腹痛，脉沉，舌胖质淡、苔滑等症。2.4 升阳止利法中气下陷常致脱肛及下利， 伤寒论中又提示虚阳下陷也会导致下利。中气下陷者，当升降中气以止利；阳气下陷者，自当升举阳气以止利。原文 314、315 条即是用白通汤升阳止利，适用于阳虚下陷，症见下利滑脱，四肢厥冷，呕吐，微烦，脉沉微恶寒者。62.5 宣郁通阳法气滞会形成便秘，亦会导致“泄利下重” 。肝气失疏，气滞阳郁，克犯胃肠，胃肠之气升降失职，则“泄利”在所难免，只不过此种“泄利” ，一是必兼“下重” ，因为“下重”一症，是胃肠气机郁滞的常见症；二是并非水泻，多属大便溏泻而已。对于这种“泄利下重” ，当治以宣郁通阳之
10、法，阳气宣通则湿化利止；气郁得畅，则下重自除。原文 318 条四逆散证所治下利，即是由肝胃气滞，升降失常，湿浊下趋导致。2.6 辛开苦降法还有一种下利证，虽然临床有时不以下利为主症，但确实既不属寒利，又不属热利，更非传统观点所说的“寒热互结”等，而是由脾胃呆滞，气滞湿阻，升降失常所导致的心下痞兼下利证。治疗这种痞利，前面的清热止利与温阳止利法均不适用，而应辛开苦降，畅通气机，使脾胃和，气机畅，升降复，则痞利自愈。因此，从下利治法的角度讲，不妨叫做辛开苦降止利法。如 149 条半夏泻心汤证、157 条生姜泻心汤证及 158 条甘草泻心汤证，均属于此。三方虽均用于心下痞而下利证，但半夏泻心汤证以胃
11、气上逆为主，以心下痞、呕逆为主要表现；生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主，故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣为主要表现；甘草泻心汤证以脾胃虚弱为主，故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化为主要表现。72.7 和解少阳法少阳属胆，胆属木，木克土，所以，少阳为病常影响胃肠，除易出现的“喜呕”外，还会出现下利证。少阳病之下利，其治自当和解少阳，清泻胆火，疏达气机。另外，少阳与厥阴互为表里，且胆与肝同居中焦，常相互为病，肝为血脏，所以少阳病之下利，又常带有“便脓血”的特点。因此，少阳病下利之治，每每要运用血分药。原文 172 条黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证、165 条大柴胡汤证皆属和解少阳止利法。前者适用于太少合病
12、下利或兼呕者；后者适于少阳枢机不利，胆胃功能失常之下利，常伴见往来寒热，心下急或心中痞硬，呕吐下利，郁郁微烦等。2.8 滋阴润燥法 下利常为水湿或阳虚为患，少有阴虚燥热的情况，故滋阴润燥法治疗下利，当属变法治利的范畴。本法适用于少阴病虚热下利证。 “少阴”本有阴气较少之意，若又肾阴素虚，或下利伤阴，阴虚化热，兼脾虚失运而下利者，治以猪肤汤（310）滋阴润燥，健脾止利；若阴虚有热，兼水饮内停，水趋大肠而下利者，治以猪苓汤（319）育阴清热，利水止利。2.9 针灸止利法除用药物外，仲景还灵活地采取温灸、针刺等应急措施，以补方药之不及，这也很好地体现了仲景治利方法的灵活多变性。 伤寒论中以灸或刺治利的条文仅有 4 条，即 308条用刺法；292，325，362 条用灸法。深研原文不难发现仲景灸、刺大法的运用原则是：阳证宜刺，阴证宜灸。8以上探讨了仲景对下利证的常变法辨证治疗，而我们尤其需要重视的是变法治利。因为常法易为人知人识，而变法则难辨难用。对于疾病所表现出来的千变万化的证候，不拘泥于常法，而能具体情况具体分析地用不同的变法灵活辨治更具有实际意义。【参考文献】1 和红霞，都修波 伤寒论下利治法探微J.江苏中医药，2003，24 （ 3）：5
