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1、 申请类别 申报领域 百名优秀创新人才支持计划（）申 请 书申 请 人： 专业技术职务： 所在学校： （盖章）联系电话： 申请日期： 河北省教育厅制二一二年十月填写说明一、填写前要仔细阅读河北省高校百名优秀创新人才支持计划实施办法。二、填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。三、“申请类别”分为：A 类 自然科学；B 类 人文社科。四、“申报领域” 按照学科分类与代码(国家标准 GB/T137452009 )填写至二级学科。五、 “专业技术职务”指受聘的专业技术工作岗位，如教授、副教授、研究员、副研究员等。六、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。七、申请书与附件一同用 A4 纸
2、双面印制，于左侧加软封面装订成册（请不要用塑料封面或塑料文件夹） 。申请材料（包括附件）不得超过50 个页码。八、上报的申请书至少要一份原件，每份申请书上均应附证明材料复印件。一、简表姓 名 性别 民族 出生年月专业技术职务 行政职务最终学位及授予国家或地区及学校研究方向 电子邮箱所在工作单位（院、系、所、实验室、中心）通讯地址及邮编申请人联系电话 传真 手机起止年月 地点 学习、工作单位 任职个人简历自大学填起主要学术任职二、主要教学和科研工作经历三、五年来承担的主要科研任务（不超过 10 项，限填省部级以上科研项目或横向项目，并附立项通知复印件及经费到款证明）序号 项目来源 项 目 名 称
3、 起止年月 合作单位经费(万元)主持或参加12345678910四、五年来授权专利及转让情况（附授权专利证书复印件）专利名称 授权专利号 年份 授权国家 或地区 本人名次 经济效益（万元）五、近五年重要论著情况（不 超 过 10 篇 ， 附 其 中 3 篇 学 术 代 表 作 品 复 印件 ）论文、专著名称 年份 学术期刊或出版社名称 卷（期） 页 作者名次 索引情况六、近五年获奖目录（限填省部级以上科技奖励，并附证书复印件）获奖项目名称 奖励类别（等级） 授予单位 获奖时间 本人排名七、近五年主要科技成果、创新点及其科学意义、经济社会效益，被政府采纳情况（附相关证明复印件）八、获资助后拟开展
4、研究工作的主要研究内容、关键科学技术问题及预期成果九、经费预算单位：万元序号 科目名称专项经费自筹经费总预算 预算依据1 设备费（1）购置设备费（2）试制设备费（3）设备改造与租赁2 材料费3 测试化验加工费4 燃料动力费5 差旅费6 会议费7 协作费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费9 劳务费10 专家咨询费11 管理费12 其他13 合计十、校学术委员会评审意见对 申 请 者 业 务 水 平 、 创 新 能 力 及 研 究 工 作 设 想 的 科 学 性 、 经 费 预 算 的 合 理 性等 签 署 具 体 意 见校（院）学术委员会主任（签章）年 月 日十一、校（院）长审核意见对是否同意申报，对申请者匹配资助经费及所需人力、物力条件保障等签署具体意见校（院）长（签章）年 月 日
