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1、致命性心律失常诊断与处理,广西民族医院重症医学科 罗柳青,心律失常的概念,心律失常（cardiac arrhythmia）指的是心脏起源异常、传导异常或者两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导速度或顺序发生异常变化，它可以是一个独立的疾病，也可以是其他疾病的表现。作为重症监护室的医护人员，能够及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，并作出诊断和评估，才能对恶性（致命性）的心律失常主动进行干预，并及时作出处理。,致命性心律失常的概念,致命性心律失常指是在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它在心律失常的比例中占到5%。是一类需要紧急处理的心律失常
2、，主要诊断方式就是依靠心电图。,室性心动过速,室性心动过速的ECG诊断特点：频率120230/min；连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大畸形，时限大于0.12S，QRS主波方向与T波方向相反；P波与QRS波无固定关系，P波频率大于QRS波的频率；心室夺获或室性融合波。,室性心动过速,室性心动过速,注：在诊断室速时要进行宽QRS波的鉴别诊断，如预激综合征引起的房室折返性心动过速（AVRT）、房室结下传的室上性心动过速伴室内差异性传导。,宽QRS波心动过速的鉴别,房室分离：P波频率常常比较慢，而R波频率在100250之间；心室夺获或出现室性融合波：见于室速，当P波恰遇房室连接处的应急期而
3、能下传入心室时形成夺获，不完全夺获则产生融合波；心电轴：室速时一般电轴左偏。统计室速图形中CRBBB占74%；QRS波时限：VT一般0.14S；QRS波图形的一致性：如心前导联QRS波方向一致，一般为VT。,注：此类鉴别并不是绝对的。当区分不清室速、室上速并束支阻滞、宽QRS心动过速时，一律按室速处理，首选胺碘酮。,室扑和室颤的ECG诊断特点：室扑，频率为150250次/分，表现为连续快速而相对规律的宽大的正弦曲线； 室扑常常不持久，很快会转为室颤；室颤，频率为150500次/分，表现为形态、频率及振幅完全不规则的波形；两者均无法分辨QRS波、ST段及T波；在室扑和室颤之前，常有频发的、多源性
4、室性早搏及室速，也称之为室颤先兆性心律失常,心室扑动和心室颤动,心室扑动和心室颤动,长Q-T综合症和尖端扭转型室速,长Q-T综合症是近年研究的热点和突破点，特别是先天性长Q-T综合症。先天性Q-T间期延长综合征的机理是双侧心脏交感神经不平衡。右侧张力弱及（或）左侧张力亢奋，致使出现扭转室速。尖端扭转性室速（Torsade de pointes）心室肌弥漫性传导异常，复极紊乱，治疗方法不同于其他室速。,长Q-T综合症和尖端扭转型室速,尖端扭转型室速的ECG诊断特点,频率：160220次/分QRS波畸形，波峰尖锐，QRS波尖端时而朝上时而朝下，形态呈轴性扭转的趋势，往往发作连续320个搏动，间以窦
5、性心搏。均有QT间期或QT-U的显著延长。发作时常以“R on T”的室早开始，自发性终止。发作前后可为正常窦性心律，也可为过缓型心律失常（窦缓、窦房阻滞、交界处心律，高度或完全的房室阻滞）,预激综合征合并心动过速,预激综合征（W-P-W）的概念：是心房冲动经过旁道而不经过房室结下传至心室，提早兴奋心室的一部分或全部。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导而产生宽或者窄的QRS心动过速。,预激综合征的ECG诊断特点：P-R间期缩短，0.10SQRS波群起始部粗钝，可看到特征性的delta波，即所谓预激；ST-T有继发性改变。,预激综合症合并心动过速,预激综合征合并心动过速时容易
6、发生血液动力学障碍，因为除了心室率过快之外，心室激动顺序不正常。若伴有血流动力学的恶化，应立即同步体外直流电转复。病人有心动过速反复发作史，压迫颈动脉窦可终止发作。发作间期可有预激综合症的表现，或发作期QRS波起始部有切记和顿挫；,预激综合症合并心动过速,预激综合征并心动过速，常见有两种：逆向折返性室上速，逆向折返室上速发生时，旁路承担全部的室上性激动下传心室，QRS波群宽大，频率快速。阵发性房颤，预激综合征的病人约20%30%合并房颤。房颤时心室率极快，约1/4的病例可高达250次/min。,预激综合症并房颤的ECG诊断特点：频率：心室率大于200bpm;特殊导联可以记录到P波：R-R间期极
7、不规则;QRS波形态与窦性心律时的预激形态相似；无心室夺获或室性融合波；,预激综合征合并阵发性房颤,预激综合征合并阵发性房颤,窦性停搏,指窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动，以致不能激动心房或整个心脏。正常人发生2秒钟以上的窦性停搏或者窦性频率突然慢于40次/分时可以出现黑曚；如发生5秒以上则发生晕厥；发生10秒钟以上的窦停则会出现阿斯综合症。,窦性停搏ECG的诊断特点：在正常窦性心律中，突然出现显著的长间歇；长间歇中无P-QRS-T波群出现；长间歇的P-P间歇与正常的窦性P-P间歇不成倍数；在长的P-P间歇后，可出现逸搏和逸搏心律，此时要考虑持性原发性窦性停搏的可能。,窦性停搏4.4秒之
8、后出现了交界性逸搏,房室传导阻滞,指病变影响房室组织，使室上性冲动下传心室发生障碍，部分或完全不能下传。重点要观察高度房室传导阻滞和III度房室传导阻滞。严重的房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏时（心率3秒钟，易诱发室速、室颤，或者直接猝死。,病态窦房结综合症,指由于窦房结及周围组织的病变造成其冲动传出引起一系列心律失常，临床表现多样性，轻者可无明显症状而漏诊，重者可发生猝死。 病窦ECG的诊断特点： 以显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞为特点，可伴有交界性逸搏、阵发性室上速、阵发性房颤等，形成心动过缓和心动过速同时出现。,ICU常见心律失常的分类,一、对血流动力学有明显影响：
9、 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 二度II型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞,ICU常见心律失常的分类,二、对血流动力学有潜在影响： 窦性心动过速 持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩 成对性室性期前收缩 R on T型室性期前收缩,ICU常见心律失常的分类,三、对血流动力学无明显影响： 窦性心动过缓 一度房室传导阻滞 二度I型房室传导阻滞 单源性室性期前收缩 单源性房性期前收缩 非阵发性交界性心动过速,治疗原则与措施,一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理。二、对血流动力学有潜在影响的急性心
10、律失常的处理。,对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理,总体治疗原则1、尽快使用有效的抗心律失常药物。2、药物治疗无效可采用紧急只留电复律或人工心脏临时起搏术。3、尽快查找病因并采取针对性治疗。,室性心动过速常用药物及方法,药物 剂量 推注时间 重复给药时间 总量 维持量,利多卡因 1mg/kg 3-5min 5-10min 200-300mg 1-2mg/min,胺碘酮,3-5mg/kg,10min,10-15min,24h总量一般 不超过1.2g，最大可达2.2g,1-1.5mg/min静滴6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min,普罗帕酮,3-5mg/kg,10mg/min,1
11、0-15min,单次最大剂量200-300mg/h）。胺碘酮：CPR、2-3次除颤，VF/无脉性VT仍持续，可考虑使用胺碘酮。方法：初始剂量300mg溶于20-30ml生理盐水或葡萄糖静推，对顽固性者，再增加150mg剂量，随后按1mg/min静脉泵入6小时，再减量至0.5mg/min，24小时最大剂量不超过2g。除颤成功，为防止复发，可给予胺碘酮（剂量同上）或利多卡因1-2mg/min静脉泵入。注意是否存在低氧血症、高碳酸血症以及电解质紊乱等，并予纠正。在难以复律时可考虑使用镁盐1-2g静推。,心脏停搏和无脉性电活动,给予高质量CPR，在不影响胸外按压的明显中断下气管插管，建立静脉通道。心脏
12、停搏需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟或按需重复使用。不建议常规使用阿托品。,尖端扭转型室性心动过速,一、Q-T间期延长的扭转型室速处理：（1）、首先寻找原因，如低钾、低镁或药物等，停用一切可能的药物。（2）、先天性病因所致者首选受体阻滞剂。（3）、获得性病因所致者首选硫酸镁，首剂2-5g静推（3-5min），然后以2-20mg/min速度静滴或异丙肾上腺素1-4ug/min泵入。（4）、必要时使用Ib类抗心律失常药，如利多卡因、苯妥英钠。（5）、禁用Ia、Ic及III类抗心律失常药。二、 Q-T间期正常的扭转型室速处理：（1）、联律间期不
13、短者选用I或II类抗心律失常药（2）、联律间期极短者首选维拉帕米5-10mg静推，次选心脏起搏术。,一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理,（1）、血流动力学不稳定的，即使不能立即明确心动过速类型，也应尽早行电复律。（2）、血流动力学稳定者应首先进行鉴别诊断，可根据病史、既往心电图、发作时心电图特点区别室上速或室速。（3）、如经上述方法仍不能确定心动过速的类型，可考虑电复律，或静脉应用胺碘酮。,严重缓慢型心律失常处理,（1）、阿托品：根据2010年心肺复苏指南，不再推荐在心肺复苏时使用。（2）、异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：1-4ug/min，依心率维持的具体情
14、况调整。（3）、紧急处理时应注意的问题： 1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓 、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临 时起搏。 2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直 接使用药物。,对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理,处理原则1、此类急性心律失常由于对血流动力学有潜在性影响，有时甚至可引起致命性心律失常的发生，因此在急救中应采取针对病因治疗。2、对某些可控性好的突发性快速型心律失常可采用药物治疗措施，及时消除或控制心律失常向恶性类型发展。,室上性心动过速的常用药物,药物 剂量 使用方法 注射时间 终止发作时间 半衰期 疗效,腺苷,3-6mg,静推,1-2S,10-40S,20S,90%,胺碘酮,150mg,静推,10min,ATP,10-15mg,静推,1-2S,10-40S,20S,90%,维拉帕米（异搏定）,5-10mg,静推,5-10min,80S,6h,80%,普罗帕酮（心律平）,1-2mg/kg,静推,10mg/min,5min,5h,85%-90%,心房颤动的常用药物,
