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1、ARB在心衰治疗中的地位南京医科大学第一附属医院心脏科钱卫冲全球心衰的患病率流行病学调查显示：l成人心衰的的患病率为 1-2%l70岁以上的老年人患病率 10%McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.Mosterd A, et al. Heart 2007;93:11371146.心力衰竭流行状况英国 美国患病率 1%2% 0.5%2%估计的患病人数 60万 200万每年新诊断的病例数 约 17万 约 40万每年的医疗费 约 3.4亿英镑 约 70亿美圆中国心衰的患病率 (2003年）l 中国心衰患病率为 0.9%，并随着年龄
2、的增长而升高顾东风 , 等 . 中华心血管杂志 2003;31(1):3-6.心衰逐渐成为最重要的心血管病症l目前全球心衰患者的数量高达 2250万l并且仍以 每年 200万 的速度递增l5年 存活率 与 恶性肿瘤相仿姜红 , 等 . 中国医学前沿杂志 :2010;2:1-5.疾病进展标志物（ UAE， LAD， BNP， hsCRP， LVH）早期干预可以逆转疾病进展 早期干预可以预防疾病显现更新：增加代谢二字心血管代谢危险因素强调靶器官损害为疾病进展期并详细分类新增：疾病显现期 心血管疾病和事件无症状或体征阶段 亚临床靶器官损害阶段 早期临床表现阶段 疾病进展显示阶段 终末期终末期心血管及
3、肾脏疾病死亡MI PAD卒中CHF肾功能不全肾小球滤过率降低房颤HF-PEF炎症纤维化心脏 /血管重塑内皮功能障碍糖代谢异常和糖尿病高血压肥胖血脂异常吸烟时间心血管病事件链Volpe M et al. Blood Pressure 2010; 19:273-277Blood Pressure. 2010; 19: 273HF-PEF：左室射血分数正常的心衰、 MI：心肌梗死、 PAD：外周动脉疾病、CHF：慢性心力衰竭全球肥胖的流行趋势Swinburn BA, et al. Lancet 2011; 378:804-814全球肥胖的流行趋势Finucane MM et al. Lancet,
4、2011;377:557过去 30年全球糖尿病患病率变化Danaei G, et al. Lancet,2011;378:31-39美国冠心病发病的变化趋势Omapatrilat对心衰预后的影响Packer M et al. Circulation, 2002; 106: 920-926Omapatrilat在黑人中在黑人中血管性水肿发生率明显高于一般人群血管性水肿发生率明显高于一般人群血管性水肿发生率（%）Omapatrilat5.54%Kostis JB, AJH 2004;17:103-1112.17%因为因为 Omapatrilat的安全性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿的安全性存在
5、种族差异，在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群，发生率明显高于一般人群， FDA未通过其一线用药地位未通过其一线用药地位血管加压素 V2受体拮抗剂托伐普坦治疗心衰的研究结果Konstam MA et al. JAMA, 2007; 297:1319-31RASi治疗舒张期心功能不全的汇总分析Shah RV, et al. J Card Fail 2010; 16:260-671.03舒张性心衰的药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF患者的发病率和死亡率利尿剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的两项
6、很小（每项 30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞剂（ CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状-阻滞剂也可用于控制 HF-PEF并 AF患者的心室率McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.Ivabradine对慢性心衰病人预后的影响（ SHIFT研究）在慢性心衰病人中开展随机双盲安慰剂对照研究，在 37国 677个中心入选 18岁以上经规范治疗的稳定的心衰病人 6558例， 心率 70次 /分 ， 3268例入 Ivabradine组， 3290例入安慰剂组； Ivabradine从 5mg,bid到7.5mg, b
7、id;主要终点包括 CVD死亡或心衰住院Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875Ivabrdine治疗心力衰竭（ SHIFT)研究Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875Ivabrdine治疗心力衰竭（ SHIFT)研究Swedberg K et al. Lancet 2010;376:8754周 (41mg)6周 (80mg)8周 (151mg)基线基线2周 (21mg)2周 (17mg)4周 (32mg)6周 (64mg)8周与 3月 (76mg)心率 (次 /分 )美托洛尔控释片剂量65707580850 50 100
8、150 200与药物剂量相关的事后亚组分析与药物剂量相关的事后亚组分析3 月 (192mg)小剂量组大剂量组Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In preparation.总死亡率总死亡率随访月百分比0 3 6 9 12 15 1820151050安慰剂美托洛尔p = 0.0096降低危险 = 44%安慰剂美托洛尔p = 0.0067降低危险 = 36%百分比低剂量组每 3个月随访 (n=1016)高剂量组每 3个月随访 (n=2635)随访月与药物剂量相关的事后亚组分析与药物剂量相关的事后亚组分析201510500 3 6 9
9、12 15 18Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In preparation.随访月百分比0 3 6 9 12 15 18安慰剂美托洛尔p = 0.001 安慰剂美托洛尔p = 0.019百分比低剂量组 每 3个月随访时 (n=1016)高剂量组 每 3个月随访 (n=2635)随访月与药物剂量相关的事后亚组分析与药物剂量相关的事后亚组分析猝死猝死 0 3 6 9 12 15 18降低危险 = 55% 降低危险 = 38%036912036912Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study
10、Group. In preparation.低剂量与高剂量 ACEi对心衰总死亡的影响Packer M, et al. Circulation, 1999; 100: 2312-18HR=0.92,P=0.128低剂量与高剂量 ACEi对心衰总死亡或再住院的影响Packer M, et al. Circulation, 1999; 100: 2312-18HR=0.88,P=0.002CHARM替代研究主要结果CV death or CHF hospitalisation0 1 2 3 years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.6
11、7-0.89), p=0.0004Adjusted HR 0.70, p0.0001Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 1263.5406 (40.0%)334 (33.0%)RR 23%Captopril00.050.10.150.20.250.30 6 12 18 24 30 36Probability of EventVALIANT研究主要结果Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349： 1893Valsart
12、an 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382ValsartanValsartan + CaptoprilELITE II研究Pitt B, et al., Lancet 2
13、000; 355: 158287.60岁， NYHA II-IV， EF40%入组前 3个月内无 ACEI治疗 7天标准治疗 (地高辛 /利尿剂 )、 受体阻滞剂卡托普利 50mg, tidN=1574氯沙坦 50mg, qdN=1578主要终点：全因死亡次要终点：心源性猝死和 /或复苏成功的心脏骤停其他：全因死亡 /住院安全性和耐受性中位随访： 555天ELITE II研究：氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.ELITE II研究：氯沙坦耐受性优于卡托普利Pitt B, et al., Lancet 200
14、0; 355: 158287.* p0.001*芦沙坦对 RAS系统抑制的量效关系Gottlieb SS, et al. Circulation; 88:1602-09HEAAL研究背景：ARB有效治疗心衰，但其剂量与临床转归的关系仍未知目的：比较高剂量 (150mg)与低剂量 (50mg)氯沙坦对于心衰患者临床转归的影响。设计：多国、多中心、随机、双盲研究Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.150 mg qdHEAAL研究：研究方案筛查 开放调整 随访2周50 mg qd100 mg qd50 mg qd +P1周 1周 (1周 )氯沙坦
15、 12.5 mg- 25 mg qd随机化50 mg qd +P 50 mg组150 mg组Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：患者入选 /排除标准入选标准： NYHA II-IV级心力衰竭 LVEF 40% 不能耐受 ACEI排除标准： 已知不能耐受 ARBs 收缩压 BP 90 mm Hg 心肌炎、心包炎或 或瓣膜狭窄性疾病 研究开始前 12周内发生 MI，不稳定型心绞痛， PTCA 研究开始前 12周内发生 CVA或 TIAKonstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：患者基线特征Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048 氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)年龄，平均（岁） 64.4 64.1性别（ %男性） 69.7 70.7心房颤动（ %） 27.9 28.0缺血性心脏病（ %） 63.6 64.6高血压 (%) 59.8 59.7糖尿病 (%) 31.0 31.6NYHA 分级 (% II/III/IV) 69/30/1 70/30/1射血分数，平均 (%) 31.6 31.6血清肌酐
