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1、主要内容,ALI/ARDS危害如何？如何诊断和监护ALI/ARDS？柏林新的ARDS定义ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？如何治疗ALI/ARDS？ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ALI/ARDS治疗有何进展？,ARDS危害,死亡率有所降低，但发病并未减少,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),Milberg JAMA 1995; 273:306,上海市ARDS协作组工作,参加单位 市一医院, 中山肺科和外科ICU, 新华MICU, 瑞金肺科, 市六院呼吸科,
2、 长征急救科, 华山呼吸科,上海市医院, 华东RICU, 华山中心ICU, 仁济SICU收治病例和治疗结果 2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2= 11240.3mmHg;APACHEII18.6 8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。,Shanghai ARDS Study Group. Intensive Care Med 2004, 30:2197-2203,ARDS的诊断和监护,需研发实时监护设备，修改定义,实时在线荧光血气分析研究,FiO2 %,air,5 min,Fluor
3、escence intensity,50%,5 min,Fluorescence intensity,50%,air,2.5,5,7.5,10,12.5,15,17.5,FiO2,C Bai, et al. Proceedings of the American Thoracic Society, 3:A637 ,2006,ALI 和 ARDS 放射线特点,Pneumonia,SARS,Trauma,Acute Lung Injury: 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定义,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138
4、:720-723.,中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203,解决问题办法,有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与血浆蛋白比值高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.6高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.7比值在0.60.7之间时，常提示高通
5、透性与高压性肺水肿并存,白春学,中华结核和呼吸 2001；24：621-2,AECC定义局限性及修正柏林定义,Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,柏林定义共识与经验验证结合,专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：临床医生如何识别ARDS及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力经过初步的准备及面对
6、面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价,共识讨论后的定义草案ARDS概念：,ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,草案中的定义标准：,经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型轻度中度重度并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价,草案中的定义时程：,诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断因此，一个
7、被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内,胸部影像学：,专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准但也明确指出该现象必须经CT验证广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估,水肿原因：,由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿,氧合：,AECC定义中急性肺损伤
8、概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价,其它生理学方法：,呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40
9、mmHg）作为替代新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（10L/min），或两者同时存在,其它方法,用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准,终版柏林定义,国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提
10、高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,ARDS的治疗,任务艰巨，但有进步,抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质,常规治疗,研究进展,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,A. LPS诱发肺损伤的组织学变化 (放大 100,scale bar 50 m). B.组织学评分 在急性肺损伤2天后(水肿,粒细胞浸润和出血)*P 0.05 LPS
11、+ Dex vs LPS group, n = 4 in each group.Values are presented as mean SD.,糖皮质激素治疗对炎症的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,糖皮质激素应用,临床应用需考虑因素恰当对象恰当剂量恰当时间,抗氧化治疗对TNF的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,抗氧化治疗对IL-6的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-1
12、40,抗氧化治疗对TGF1的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,抗氧化治疗对W/D的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,目前应用注意,抗氧化剂有一定抗炎作用但是临床应用还有待于循征医学依据,肺水肿消散的主动机制,A,Q,P,5,A,Q,P,1,N,a,+,K,+,C,l,-,t,y,p,e,I,t,y,p,e,I,I,e,p,i,t,h,e,l,i,u,m,i,n,t,e,r,s,t,i,t,i,u,m,e,n,d,o,t,h,e,l,i,u,
13、m,A,I,R,S,P,A,C,E,B,L,O,O,D,l,y,m,p,h,a,t,i,c,s,B,L,O,O,D,p,l,e,u,r,a,N,a,+,H,2,O,?,?,白春学, 中华内科杂志 2002；41：203-5,N = 69,N = 10,* P .02,ALI/ARDS肺泡液体清除功能好者死亡率低,2受体激动剂对pH影响肺泡液体转运作用,白春学，中华结核和呼吸 2001；24：105-8,目前应用注意,2受体激动剂有一定改善肺泡液体清除作用但是主要适用于血中儿茶酚胺低的患者临床应用还有待于循征医学依据,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸
14、支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药,浓度设定,取样气体,一氧化氮输出接口,一氧化氮吸入治疗,Nodomo,ICU 病房的新型治疗手段,Ling Wang, Duming Zhu, Xiao Su, and Chunxue Bai. Exp Lung Research, 2004; 30:112,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药,机械通气对肺损伤的影响,急性肺损伤在通气前,TNFIL-6,结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症,结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤
15、”,出院前死亡率,0,10,20,30,40,死亡率,(Percent),6 ml/kg,12 ml/kg,P=0.0054,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308,仍然存在的问题,自主呼吸与机械通气的时相, 流量矛盾气体分布不均难以纠正的低氧血症重力依赖肺区的不张或部分不张可能是Plat,而不是Vt引起肺损伤(Amato上海 March 2,2002),如何解决重力依赖肺区的部分不张,Effect of Different Ventilatory Modes on mPaw & PaO2 in ALI Dogs,mPaw(mbar),PaO2(mmHg),0,20,40,60,80,100,120,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,IPPV,PGV,APRV,
