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1、 Feb2014 Vo140 No1 现代临床医学 JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE 2014年2月 第40卷第1期 2种固定方式用于腹腔镜下完全 腹膜外腹股沟疝修补术的对比 王大川，于颖娟 (绵阳市中心医院，四川绵阳621000) 摘要目的：观察并比较腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中补片钉合固定与医用生物胶固定 的综合效果。方法：将78例行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术的患者随机分为补片钉合固定组(n =39)和医用生物胶固定组(n=39)，比较2组患者手术时间、术中出血量、术后术区疼痛评分，以及补 片移位、近期疝复发情况。结果：2组患者手术顺利，无
2、中转其他术式者。2组手术时间无显著性差异 (P005)。医用胶固定组比钉合固定组术中出血量少，术后术区疼痛评分低(P005)However，score of pain in medical adhesive group was lower than that in staple group，and blood loss in medical adhesive group was less than that in staple group(all P4 cm 则应固定补片，但是采用何种方式固定仍有不同意 见 。钉合法是腹股沟疝修补术中广泛使用的补片固 定方式，尽管技术已经非常成熟，但是仍然存在
3、损伤神 经血管的风险，且钉合器械的费用较贵 。近年来 国内外对补片的固定方式已进行了许多探索，新材料 的开发和使用日益受到重视 j。本研究旨在比较腹腔 镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中补片钉合固定与医 20 通信作者：王大Jl1，myzxyywangdc163eom 用生物胶固定的综合效果，从而评价不同补片固定方 式的临床应用价值。 1资料与方法 11 一般资料本次研究纳入2010年3月至2013 年1月问收治的腹股沟疝患者78例，其中：男71例， 女7例；年龄1972岁，平均656岁；根据Gilbert疝 分型分为型者41例，型者20例，型者9例， 型者7例，型者1例。所有患者均行腹腔镜下完全
4、 2014年2月 第40卷第1期 现代临床医学 JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE Feb2014 Vo140 NO1 腹膜外补片植入术。补片植入后随机分为钉合固定组 和医用胶固定组，每组各39例。2组患者在性别、年 龄、病程、疝分型等方面无显著性差异(P005)，具 有可比性。 12手术步骤全麻，取头低健侧倾l5。3O。位。 建立完全腹膜外空间及分离相关解剖结构。脐下 1 cnl弧形切口，至皮下后纵形切开腹白线达腹膜前脂 肪组织，在食指引导下于切口下3 C1TI处置入05 CITI trocar，第一切口置入1 cm trocar，接气腹机扩大腹膜前 间隙
5、。然后置人30。腹腔镜，直视下于耻骨上5 C1TI置 入第2个05 cnl trocar。钝性分离疝囊后将其回纳， 并将腹膜与侧腹壁充分分离。较大的难以完全回纳的 疝囊则先游离出精索，然后在靠近内环处结扎，并于结 扎线远端横断。放置补片。根据术中所见腹股沟解 剖情况，将经裁剪大小适宜的聚酯补片(法国舒泰公 司，规格15 em15 CIII)充分展开后覆盖腹股沟肌耻 骨孑L，外至髂前上嵴，内至耻骨联合，下至耻骨梳韧带 下方2 em。固定。钉合固定组用protack钉(美国 泰科公司)固定补片，医用生物胶组将康派特医用胶 (腔镜下喷雾型15 mL支)均匀喷洒于补片表面，然 后在直视下消除气腹，使补
6、片平整贴合在腹膜和腹壁 间。术后腹股沟区立即予沙袋压迫12 h。 13疗效评价观察并比较2组患者手术时间、术中 出血量、术后术区疼痛评分，以及补片移位、近期(术后 3个月内)疝复发情况。具体标准如下：手术时间。 从皮肤切开至消除气腹所用的时间(min)。术中出 血量。采用纱布称质量法，l g=l mL。术后术区疼 痛。采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛强度。 14统计学分析采用SPSS170统计软件进行数据 分析，连续变量以均数-4-标准差表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分率表示，率的比较采用 检验。 2结 果 2组患者手术顺利，无中转其他术式者。2组指标 比较详见表1。 表1
7、 2组指标比较 注：1)与医用胶固定组比较P005)。医用 胶固定组比钉合固定组术中出血量少，术后术区疼痛 评分低(P005)。2组患者均未发生补片移位和近 期疝复发。钉合固定组2例患者术后行走时大腿根部 有牵拉感，术后1个月左右消失，所有患者未出现医用 生物胶过敏现象，未发生补片相关感染。 3讨 论 目前腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中人工 合成材料的普遍使用使疝复发率大为降低，但如何进 行补片固定处理仍有争议。早先钉合固定存在损伤精 索、生殖股神经等可能，另外使用疝修补器也使手术费 用明显增加。因此有学者提出免固定法，即术中放置 好补片后释放CO：气体，利用腹内压的作用使补片平 整贴合在
8、腹膜和腹壁间，数分钟内补片就可通过内源 性纤维蛋白固定于腹壁上 J。该方法可有效地避免钉 合固定可能带来的神经血管损伤，并且被认为可以降 低术后不适感和慢性疼痛的发生率，但是将补片免固 定作为常规进行推广仍需十分谨慎，尤其是疝环直径 较大时。 康派特医用胶是一种人工合成的生物有机材料， 扩散性好，术中均匀喷洒于补片表面，几秒钟即可固化 成薄膜，发挥止血、封闭粘合作用 。国内的腹股沟疝 多是较大的疝，用生物胶固定补片可以减少线结所致 细菌集结点，避免盲视下神经缝合所致术后疼痛，而且 费用低廉。本组资料显示，2组手术时间无显著差异， 但医用胶固定组比钉合固定组术中出血量少，术后术 区疼痛评分低，且
9、并未增加补片移位和近期疝复发的 几率，提示采用医用胶进行补片固定不仅可以避免误 伤神经、血管，而且具有较好的止血、减轻疼痛的作用， 因此适合在腹股沟疝修补术中使用。值得注意的是， 使用时要尽量保持创面干燥，因为出血或渗液可使医 用胶浮起，大大削弱医用胶封闭止血作用。 参考文献： 1李健文腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点J腹腔镜外 科杂志，2010，15(8)：567571 2Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et a1A metaanalysis examining the use of tacker mesh fixation versus glue mesh fixation
10、 in laparoscopic inguinal hernia repairJAm J Surg，2013，206 (1)：103111 3Kaul A，Hutfless S，Le H，et a1Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia：a (下转第25页) 21 2014年2月 第40卷第1期 现代临床医学 JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE Feb2014 Vo140 No1 金标准l1 。 本研究
11、Meta分析结果显示，术后复发率VATS组 低于CTH组，2组有极显著性差异(P005)。术后 复发率也反映了手术的有效性，就手术有效性而言，电 视胸腔镜手术要优于标准剖胸手术。 手术安全性方面主要观察手术并发症发生率情 况。2组主要并发症是消化道出血、心律失常、复张性 肺水肿、肺部感染、胸腔积液、肺不张等。本研究Meta 分析结果显示，手术并发症方面，VATS组明显低于 CTH组，2组有极显著性差异(P001)。通过对2 组术后并发症的分析，显示电视胸腔镜手术比标准剖 胸手术更安全。 此外，本研究显示VATS组在手术时间、住院时 间、术中出血、拔胸管时间方面都要优于CTH组。 CTH增加手术
12、时间和住院时间，术中出血多，增加了 患者的痛苦。而VATS缩短了手术总时间，降低了住 院时间，切口小，更能体现微创手术的优势。 综合以上各指标的比较结果，显示VATS组术式 有效性及安全性要优于CTH组，在手术总时间、住院 时间等方面更具优越性。在核算医疗成本的经济时 代，医疗资源有限，实现医疗资源的有效利用，选择更 科学有效的术式无疑很重要。 本研究从循证医学的角度证实了在治疗肺大疱致 自发性气胸方面，胸腔镜手术优于标准剖胸手术，为普 及胸腔镜手术提供了科学依据。 33本研究的局限性本研究采用系统评价方法评 估2种不同术式治疗同一疾病的术后效果，对临床工 作具有一定的指导作用，但同时存在不少
13、不足之处。 首先，文献检索可能不够全面。由于时间限制以及文 献资源有限，仅检索了国内主要的网络数据库，国外的 文献未纳人研究。仅就国内文献来说，依然存在漏检 文献、灰色文献未检索到等问题，这些研究的数据资料 未纳入本系统评价，可能会影响结果。其次，本研究共 纳入10个研究，但纳入样本量较少，纳入临床同期对 照试验虽然可增加样本量，从而增强结论的可推广性， 但不免降低了系统评价的质量。最后，纳人研究的干 预措施尚未完全统一，如切除肺大疱方法多样(有的用 (上接第21页) systematic review and meta 26(5)：12691278 器械吻合，有的用手工缝合)，术前留置胸管或
14、直接进 行手术等不同处理措施，可能带来偏倚。 参考文献： 1徐国伟，谢博遥，李玉祥，等200例胸腔镜肺大疱切除术的 临床分析J中国现代药物应用，2009，24(3)：6364 2王志广，杨春生，林立杰，等电视胸腔镜手术与常规手术治 疗自发性气胸的临床分析J河南外科学杂志，2007，13 (1)：1617。 3束余声，石维平，王康，等电视胸腔镜手术治疗复发性气胸 的评J实用医学杂志，2003，19(9)：10071008 4李 田，邵仲凡电视胸腔镜治疗自发性气胸的疗效观察 J医学理论与实践，2007，20(12)：14171418 5姚珂，吴国明，向明章，等电视胸腔镜治疗自发性气胸疗效 分析J心
15、肺血管病杂志，2004，23(2)：9192 6张韶岩，张志泰，区颂雷，等手术治疗自发性气胸318例 J心肺血管病杂志，2005，24(3)：162163 7郭能瑞，林涛胸腔镜联合OB胶治疗肺大疱致自发性气胸 36例临床分析J临床医学前沿，2006，15(2)：126 8方忠明，蓝斌，罗友雄，等电视胸腔镜治疗自发性气胸疗效 分析J广东医学杂志，2005，26(6)：800802 9李志刚胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸的疗效观察 J中国当代医药杂志，2012，19(13)：5354 10袁风林开胸手术和电视胸腔镜治疗自发性气胸效果观察 J中国医药指南，2012，10(11)：265266 1 1
16、Lichtensiein MJ，Mulrbw CD，Elwood PCGuidelines for reading casecontrol studiesJChron Dis，1987，40(9)：893 903 12Baumann MH，Noppen MPneumothoraxJRespirology， 2004，9：157164 13Eckel HEtiopathogenesis and prognosis of the spontaneuspneumothoraxJLebensversicher Med，1966， 18：1217 14陈乾坤，丁嘉安，高文，等电视胸腔镜手术治疗自发性气 胸15
