内科诊疗常规手册

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1、第一章 心血管疾病第一节 高 血 压原发性高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。【 病史采集 】1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后 24 小时之内必须完成住院病历记录。2. 病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物

2、服用史。【 体格检查 】1初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3行心、肺、腹部检查；4行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5必要行神经系统和眼底检查。【 实验室检查 】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X 线、UCG、必要腹部 CT 和相关排除继发性高血压生化检查。【 诊 断 】根据 1978 年 WHO 高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国 1964 年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974 年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1凡舒张压持续超过 12.0Kpa(90mm

3、Hg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。2凡舒张压持续在 11.3Kpa12.0Kpa(8590mmHg)者,列为高血压可疑。3老年高血压诊断标准按 1992 年 WHO 标准，因我国未制定这方面标准。65 岁以上：确定高血压 SBP21.3Kpa(160mmHg)或 DBP12.0Kpa(90mmHg)单纯性收缩期高血压: SBP18.621.3Kpa(140160mmHg)DBP12.0Kpa(90mmHg)【 治疗原则 】1凡舒张压在 90100mmHg 无症状者：非药物治疗，观察 4 周。2凡舒张压在观察 4 周未测得95mmHg 者：药物+非药和治疗。3降压治疗一般要求血压控制在

4、135/85mmHg 以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在 140150/90100mmHg 即可。药物治疗简单的导向： 1以舒张压增高为主，收缩压不高者-以血管扩张剂为首选；2血压高，伴有浮肿者-以利尿剂为主；3舒张压与收缩压均增高者- 或 a 阻滞剂+血管扩张剂；4血压增高伴有心率增快者- 阻滞剂为主；5难以控制的高血压-采用二种或三种药物联合应用。【 疗效标准 】1血压控制在 140/90mmHg 水平以下，无明显临床症状的称痊愈。2血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。3血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院

5、。（ 田小园 ）继发性高血压继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。【 病史采集 】 1高血压家族史。2高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。3高血压类型（持续型或阵发型） 。4夜尿增多及周期性麻痹史。5多汗、心悸，面色苍白史。6尿痛、尿急及血尿史。7贫血及浮肿史。8高血压对不同类降压药的反应。9避孕药服用史及性功能发育史。10月经来潮史。【 体格检查 】1立卧位血压测定。2四肢血压及血管搏动。3如有条件做 24 小时动态血压观察。4体型、面色及四肢末梢温度。5皮肤多毛及毛细血管情况。6面部及下肢浮肿的有无。7第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。8心率及心脏杂音。9

6、血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。10眼底检查。【 常规化验 】1血、尿常规。2血清钾、钠、氯离子浓度。3血清尿素氮及肌酐含量。4血糖含量。5血脂含量。其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通 X 线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。嗜铬细胞瘤【 诊 断 】1临床特点：（1）多见于年轻人。（2）阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现，如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、焦虑、腹部不适、视力模糊等。（3）高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。（4）血压波动很大，发作性高血压和休克可相间出现。（5）常因

7、精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发，可出现高血压危象或休克。（6）可有家族史。2有助于确定诊断的特殊检查：（1）血浆儿茶酚胺测定。（2）尿儿茶酚胺测定。（3）尿 VMA 排量测定：一般说，非发作状态下血浆肾上腺素、去甲肾上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA （或 MN）含量明显增高足以确定诊断。（4）药物试验：当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验：组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验及试验性药物治疗。（5）肿瘤定位：主要靠 B 超、CT、MRI。另外还可经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺的浓度及用 I131 间位碘苄胍（MIBG ）显像。【

8、治 疗 】1首选外科手术切除肿瘤。2内科治疗：可选用 -阻滞剂单独或与 -受体阻滞剂联合应用。当患者骤发高血压危象时，应积极抢救，立即静脉缓慢注酚妥拉明 15mg，同时密切观察血压。高血压下降至160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用 - 阻滞剂用其他抗心律失常药，有心衰者作相应处理。恶性嗜铬细胞瘤，除上述药物控制症状外，有骨转移者对放射治疗较敏感，软组织转移用放疗及化疗均无效。有些病人的软组织癌用环磷酰胺、长春新碱及氮烯唑胺联合治疗有效。【 疗效标准 】1治愈：切除嗜铬细胞瘤后，病人血压恢复至正常。2好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。3未愈；未达到上述标准者

9、。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。原发性醛固酮增多症【 诊 断 】1临床特点：（1） 本病多见于青、中年女性。（2） 有高血压及其临床表现如头重、头痛等。（3） 低血钾引起的症状：肌肉方面可有肌肉无力、间歇性麻痹和抽搐等；肾脏方面可表现为肾小管浓缩功能障碍，尿量增多（尤其夜尿量增多显著） ，伴口渴、多饮；心脏方面，心电图有低血钾表现，低血钾伴心肌细胞兴奋性增高，易引起潜在起搏点兴奋而发生早搏或阵发性心动过速，甚至可因室速或室颤造成心源性脑缺氧与猝死。（4） 糖代谢紊乱。（5） 无水肿。（6） 儿童患者长期存在缺钾等代谢紊乱可导致生命发育迟缓。2有助于诊断的辅助检查：

10、（1） 电解质及酸碱平衡检查有低血钾、尿钾多，血钠一般正常或略升高，尿 PH 多呈中性或碱性，血 CO2 结合力正常高值或高于正常。（2） 血浆醛固酮水平增高，高醛固酮血症是诊断原醛的直接依据。（3） 24 小时尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。（4） 血浆肾素活性（PRA）测定示 PRA 抑制，PRA 测定是筛选和鉴别原醛的最主要方法之一。（5） 血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性之比值40，目前认为 PA/PRA 比值可作为诊断原醛最具肯定意义指标。3根据高血压、低血钾、低血浆肾素活性和高醛固酮血症可诊断原醛。确定部位：（1） 腹部 B 超、CT、MRI 检查。（2） 同位素 131I

11、胆固醇肾上腺显影。（3） 双侧肾上腺静脉插管取血测定并比较醛固酮含量。（4） 下述生化检查可对肾上腺皮质腺瘤与增生的鉴别提供一定依据。1）上午 8 时卧位血浆醛固酮水平。2）立位试验。3）血浆中醛固酮前体物质的测定。4）盐水试验。5）AngII 试验。【 治 疗 】1手术治疗。2药物治疗：双侧肾上腺增生性病变时通常选用螺旋内酯类药物治疗。单一用药血压降低不明显，可以合并使用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者每日服 12mg 地塞米松可使其血压、血钾恢复正常。【 疗效标准 】1治愈：术后血压恢复至正常水平。2好转：病情明显好转、稳定、血压下降，但未达到

12、正常水平者。3未愈：未达到上述水准者。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。肾实质性高血压【 诊 断 】1临床特点：（1） 有急、慢性肾炎病史。（2） 浮肿，面部浮肿为主。（3） 高血压，对一般降压药反应差。（4） 贫血表现。 （5） 尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。（6） 血清尿素氮和肌酐含量增高。（7） 异常的眼底表现。2有助于确定诊断的特殊检查：（1） 腹部超声检查。（2） 静脉肾盂造影。（3） 腹部 CT 及 MRI 检查。（4） 放射性核素肾功能显像。（5） 肾穿刺及活检。【 治 疗 】1控制水盐摄入。2降压治疗：降压药选择是选用对肾血流量影响不大的药物。根

13、据病情选用利尿剂、-阻滞剂、a-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、小动脉直接扩张剂。3透析治疗。4外科手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：去除原发病，血压恢复至正常水平。如肾脏肿瘤引起的高血压，切除肿瘤后，血压恢复正常；肾盂积水所致高血压，去除梗阻后，血压恢复正常。2好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。3未愈：未达到上述水准者。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。肾血管性高血压【 诊 断 】1临床特点：（1） 患者一般较年轻，也可见于 55 岁以上突然发病的恶性或顽固性高血压患者。（2） 病史短。（3） 高血压发展迅速。（4） 原为缓进型原发型高血压近期却急剧

14、恶化。（5） 上腹部正中或左右上腹部发生疼痛后，血压突然急剧升高。（6） 既往有肾及肾周围组织外伤或与手术病史的高血压患者。（7） 一般无高血压家族史。（8） 药物疗效不满意。（9） 血管杂音：约 80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩期或收缩及舒张双期杂音。约有 50%的大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音。（10） 四肢血压多不对称、差别大，有时呈无脉症。2有助于诊断的辅助检查：（1） 尿常规、血清 K、Na、CL 检查。（2） X 线平片。（3） 静脉肾盂造影。（4） 放射性同位素肾图。（5） 肾扫描术。 （6） 肌丙抗增压素试验。（7） 血浆肾素活性（PRA）测定。（8） 分肾功能测

15、定。（9） 肾动脉造影。（10） 数字减影血管造影术（DSA） 。根据本病的临床特点及辅助检查，一般可确诊为肾血管性高血压。但必须强调指出，仅动脉造影见肾动脉狭窄，尚不能肯定是高血压的病因，还必须看肾动脉狭窄是否引起肾脏缺血而导致肾素血管紧张素系统活性增高。分侧肾静脉肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。【 治 疗 】1外科治疗。2经皮穿刺肾动脉成形术。3药物治疗：对不适于手术或肾动脉成形术的患者，可服用降压药物治疗。对治疗肾血管性高血压的降压药物的要求是：（1）有效地降低血压。（2）不损害肾脏的药物。【 疗效标准 】1治愈：手术纠正血管病变后，血压恢复至正常水平。2好转：病情

16、好转，血压下降，但未能达到正常标准。3未愈：未达到上述水准者。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。柯兴氏综合征【 诊 断 】1临床特点：（1） 多见于 2040 岁，女多于男。起病缓慢。（2） 特殊体态：典型的柯兴氏综合征患者具有特殊外貌，表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，面色红润带有痤疮，皮肤变薄并有紫纹多毛，易出现瘀血斑，肌肉无力或萎缩，伤口愈合不良。（3） 80%患者可有高血压。（4） 性腺功能障碍。（5） 精神症状：如情绪不稳定，注意力不集中，记忆力减退，失眠等。（6） 代谢变化：可有糖耐量减低并伴有高胰岛素血症及糖尿病，骨质疏松，尿钙增多或有肾结石。2有助于确诊的特殊检查：（1） 尿游离皮质醇测定和过夜地