难治性高血压的诊断与治疗

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1、4版 专题讲座 栏目编辑：王忆卓 电话：(010)583028286886美编：郭建刚 难治性高血压的诊断与治疗 难治性高血压也称为顽固性高血压是高血压一种特殊 的临床类型 通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的 合理搭配且足量的3种抗高血压药物联合治疗仍不能 将收缩压和舒张压控制在目标水平时称为难治性高血压或 顽固性高血压 难治性高血压的处理原则是排除假性难治性 高血压和白大衣高血压后寻找病因，确定治疗方案 难治性高血压的原因 未查出的继发原因如肾动 脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性 醛固酮增多症、某些风温眭疾病、 嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎、 睡眠性呼吸暂停综合征、甲状腺 疾病、严重的靶器官

2、损害等，尤 其年轻患者应更注意筛查。 用药不恰当如剂量不足或 不规则用药、降压药组合欠佳、 降压治疗依从眭差。 仍在应用升压药如口服避 孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇 类、可卡因、甘草、麻黄、环胞 素、促红细胞生成激素，以及壮 阳补气类中药等。 改善生活方式失败如体重 增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡 过量，通宵娱乐或加班工作而导 致的睡眠不足。 容量负荷过重如示U尿剂治 疗不充分，进展性肾功能不全， 高盐摄入。 假性难治性高血压包括单 纯诊所(白大衣)高血压和假高血 压。后者是由于广泛的动脉粥样 硬化和(或)动脉中层过度增生所 致。下列情况应当怀疑假高血 压：显著的高血压而无靶器官损 害、抗高血压

3、治疗在没有血压过 低时产生低血压样的症状、x线 显示肱动脉钙化征、上肢动脉 血压比下肢动脉血压更高、严 重单纯收缩期高血压等。 测压方法不当如病人上臂 较粗时，未使用较大的袖带。一 般标准袖带应长35 cm，宽12 13 cm，肥胖者应更大。 代谢综合征(MS) 往往高 血压、高血糖和血脂异常3种危 险因素并存，容易发展成难治性 高血压；MS人群不仅患2型糖 尿病风险增加，急性冠脉综合征 (ACS)风险也增加46 倍；心肌 梗死和脑卒中的发生率还将增加 35倍。肥胖和高脂血症患者 常表现为更高程度的胰岛素抵 抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥 厚，增加血管阻力，可能是导致 难治性高血压的直接原因。 难

4、治性高血压患者血清中存 在2种特殊的抗体抗 肾上 腺素受体抗体和抗AT 受体自 身抗体，后者可模拟血管紧张素 而激动血管紧张素受体，引起血 压升高。同时，由于常规的降压 药物不能阻断这种抗体的作用， 而引起血管收缩和血管平滑肌增 生，影响了高血压的治疗。 诊断难治性高血压应注意的问题 正确测量血压应用刻度血 压计和适当宽度袖带，在安静环 境下测量血压。 重视24小时动态血压监测 要作出难冶r生高血压的诊断，最 好进行24小时动态血压监测。 若白昼平均血压13585 mm Hg可能比诊所所测14090 mmHg更为准确。 严格合理用药是否真正按 时服用3种(含利尿剂)的降压 药物，所选降压药物降

5、压机制搭 配是否合理，服用的药物剂量是 否足够。若未能做到以上几点， 则应调整用药，当血压仍 14090 111111 Hg，才能称做“难 治”。 建立高血压的监测体系除 了进行诊所血压测量和动态血压 监测外，鼓励高血压病人自测血 压，有助于了解病人血压变化规 律。还要监测高血压相关血管活 性物质，如血浆儿茶酚胺、肾素 性、血管紧张素、醛固酮、 抗d 肾上腺素受体抗体和抗 AT 受体抗体等。此外，还要重 视血液动力学和血管重构的监 测，用多普勒超声测量心输出 量、外周血管阻力、外周血管中 层截面积、中层管腔比值、血 管壁斑块，以及眼底血管检查。 一定要排除继发性高血压 若血压下降不满意，应考虑

6、到继 糖生高血压的可能。在临床评估 中要注意以下几个问题：尿常 规及血尿酸、肌酐等肾功能的基 本化验，排除最常见的慢性肾小 球肾炎所致的肾实质性高血压。 血电解质化验，无明确诱因的 低钾血症，血钾持续10 g目，北方地区高于南方 地区。难治t胜高血压患者中钠盐 敏感者必须严格控制盐摄入量， 每日氯化钠摄入15 g乙醇者，增加交感张 力促使脑组织增加加压素释 放，使血压显著上升，难冶性 高血压患者不是限酒，而是必 须戒酒。 适量运动坚持锻炼：不 运动的人与坚持适量运动的人相 比，发生高血压的几率增加21 倍；每天步行10 000步(65 km)，对于难治性高血压达标有 帮助，并能使HDLC增加1

7、0 左右。坚持规律体育锻炼，平均 降低SBP 515 mlll Hg，DBP 510删nHg。Hayberg对25组 原发性高血压患者(包括难治性 晨血浆儿茶酚胺与皮质醇的浓度 上升，血小板聚集增加，心脑血 管并发症发生率显著高于杓型高 血压的患者。增加夜间降压效 果，增加谷峰(TP)比值( 50)，将非杓型转化为杓型高血 压，可以避免或减少靶器官损 伤，是预防心脑血管并发症的重 要步骤。 联合应用降压药物联合应 用不同类别的降压药物比应用单 一药物可更大幅度地降压，降幅 大约是单用1种药物的2倍，并 可提高对药物的耐受性。AS COTBPLA试验的结果：CCB 氨氯地平加ACEI培哚普利与

8、B阻滞剂阿替洛尔加利尿剂苄 氟噻嗪相比，CCB+ACEI的联 合治疗使其平均血压多降低了 2719 mm Hg，非致命性心肌 梗死和致命性冠心病减少了 10，不稳定型心绞痛、外周血 管病、新发2型糖尿病与新发肾 2010年3月12日 类降压药使用的临床情况，是 否与其他必须使用的药物有相 互作用，临床试验获得的证据 强度，降压药物供应情况和价 格及患者支付能力。 高血压)进行有规律体育锻炼， 其结果是使SBP与DBP平均降 低了1094 mill Hg与828 rain Hg。有氧运动：原发性高血 压尤其是难治性高血压患者不宜 进行举重、杠铃等重力运动。有 氧运动是指非比赛的步行、慢 跑、登楼

9、、打拳、健身操、骑 车、游泳等稳定状态下的全身运 动，BP160100 mm Hg者应当 适当降压后再酌情锻炼。 心理平衡著名的高血压 专家White曾讲：“没有紧张， 没有烦恼，就没有治不了的高 血压；保持良好的心态，对于 难治性高血压的治疗是必要 的。”矫正A型行为：矫正A 型行为患者急躁、好冲动的特 征，有助于控制难治性高血压， 通过心理医师的干预和训练， 约75的A型高血压患者可以 完成急躁和好冲动的转变，完 成转变的患者发生心脑并发症 和猝死的几率可减少13左右。 心理行为干预：心理面貌是 由认知、情感、意志和行为4 方面组成的，心理干预首先从 转变患者的认知开始，制定出 一套既有兴

10、趣又能放松的活动 项目，对有效控制难治性高血 压有益。 脏损害的风险分别降低32、 35、30与15。 高血压合并2型糖尿病 跨国多中心的STOP NIDDM的 研究降压药合用 葡萄糖苷酶 抑制剂阿卡波糖干预葡萄糖 耐量减低(IGT)人群，随访33 年，使2型糖尿病的风险降低 36，高血压减少34，心血管 事件的风险减少49，心肌梗死 的风险降低91。 肥胖和2型糖尿病都与胰 岛素抵抗的发生有直接关系， 在难治性高血压患者中发生胰 岛素抵抗的病例50。由胰岛 素抵抗引起的高胰岛素血症可 导致交感活性增强，水钠滞留 和阻力血管平滑肌细胞增厚。 在应用降压药物的基础上联合 使用胰岛素增敏剂罗格列酮

11、(文 迪雅或维戈洛)，缓解胰岛素抵 抗有效，更可获得明显的降压 效果。 匡D T 专题讲座 5版 栏目编辑：王忆卓 电话：(010)583028286886美编：郭建刚 老年高血压的特点 老年高血压系指年龄60 岁，血压持续或非同日3次测 量收缩压(SBP)140 ITEm Hg和 (或)舒张压(DBP)90 nun Hg 者。若仅SBP140millHg，而 DBP50。如果药物的谷 峰比值不能达到此要求，则每天 应给药2次。而谷峰比值越接 近100，其药物的不良反应越 少，血压控制越平稳且持久。 老年高血压病人服药应从 小剂量开始，逐步降压，尤其 是体质较弱的患者。夜间血压 不应太低，避免

12、因过良降压而 影响重要器官的血液灌注。老 年高血压患者不宜随意停药， 应按照个体情况，选择和调整 药物的种类和剂量。 长期以来，对于80岁老 年人降压治疗效果尚存争议。最 近研究资料显示，80岁的老年 高血压患者可从降压治疗中获 益，与对照组比较，减少了老年 高血压患者的心脑血管事件，降 低了患者的死亡率，结论是80 岁老年高血压患者可以从降压治 疗中获益。 降压药物的选择除Ot受 体阻滞剂外的主要几大类降压 药物，均可用于老年高血压病 的治疗。 钙离子拮抗剂是治疗老年高 血压的线药物，特别适用于老 年单纯收缩期高血压伴颈动脉内 膜增厚的病人。肾功能不全、冠 心病、心绞痛也应考虑选择钙离 子拮

13、抗剂。选用长效的钙离子拮 抗剂更为适宜。 利尿药有助于缓解水、钠潴 留，降低老年高血压患者的发病 率和死亡率，因此对高血压伴水 钠潴留的病人可以作为首选药。 2010年3月12日 烟、少量饮酒、限盐(盐5 g 日)、低脂清淡饮食等；情绪 稳定，减少和避免各种精神刺 激；如果体重超重，则应积 极减重。 但长期大量服用此类药物可造成 多种代谢紊乱，应用时须密切注 意水电解质平衡及酸碱平衡，注 意血糖、血脂、尿酸等代谢指标 的变化。 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACH)及血管紧张素受体拮抗 剂(ARB)因具有良好的降压作 用，无体 l生直立性低血压及反 射k生心率增陕等不良反应，很适 合于老年高血压患

14、者。服药期间 注意监测电解质变化。 B受体阻滞剂适用于高血 压脑卒中和冠心病的一级预防、 心肌梗死后的二级预防，禁用 于房室传导阻滞、病态窦房结 综合征及血液动力学不稳定的 老年患者。 老年高血压患者用药注意事 项根据老年人容易发生直立 性低血压的特点，强利尿剂、神 经节阻滞剂、 受体阻滞剂等 应慎用或禁用。利血平、可乐 定、甲基多巴等药物对中枢神经 系统有抑制作用，亦应滇用或禁 用，以免产生精神抑郁等不良反 应。单一药物治疗并不能使血 压降至理想水平，若增加药物剂 量常增加药物不良反应。这时， 联合用药可能是较佳的选择。 通常在控制血压达标的同时，应 兼顾靶器官保护和治疗并发症。 表1 20

15、07 ESHESC心血管疾病危险分层(mm Hg) 无其他危险因素 l一2个危险因素 3个危险因素， 代谢综合征或糖 尿病 已确诊的心血管 疾病或肾脏病 SBP l20129或 DBP 8084 平均危险 低危 中危 SBP 130139或 DBP 8589 平均危险 低危 高危 SBPl80 DBP110 高危 极高危 极高危 极高危 极高危 极高危 极高危 极高危 高血压合并糖尿病肾病糖 尿病肾病(I)N)即糖尿病肾小球 硬化。高血压是DN的个主 要特征，是属于难治陛高血压的 范畴。PRIME研究结果提示， ARB类治疗高血压合并DN患 者是比较安全的，ACEI与ARB 两类药物都是美国糖

16、尿病协会 (ADA)推荐用于防治高血压合并 DN的一线药物。美国Rush大 学的Bakris提出用ARB+ACEI 联合治疗非糖尿病肾病(COOP- ERATE试验)，受试者均患有 I 肾病并出现蛋白尿，试验结 果表明，与单独使用一种药物相 比，除降压作用外，联合应用可 减缓肾病的进展。 有针对性的降压治疗针 对高血压患者血浆中血管活性 物质异常，选择相应的降压药 物阻滞或抑制血管活性物质， 扩张血管，逆转血管重构，可 有效地控制血压，保护靶器官， 降低心血管危险。左心室重构 过程可以被ACEI抑制剂、B 受体阻滞剂抑制；血管重构可 以通过药物，如ACEI抑制剂的 作用来抑制。阻力动脉和小动 脉平滑肌细胞膜的离子通道对 血管张力的调节起着重要作用， 离子通道通过控制ca 传输和 膜电位调节血管张力，因此， 钙拮抗剂是治疗难治性高血压 的基线药物。因此，当患者正 在接受无效治疗方案