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1、2009STEMI指南更新,b/a受体拮抗剂噻氯并吡啶类的应用质子泵抑制剂和双联抗血小板治疗 胃肠外的抗凝治疗分拣和转运PCI 血糖控制 PCI过程中的血栓抽吸支架的应用 慢性肾脏疾病的冠脉造影,血流储备测量的应用 无保护左主干的PCI 非ST段抬高心肌梗塞/不稳定心绞痛造影和抗血小板治疗的时机,分拣和转运PCI,ASSENT-4 PCI（Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy With Percutaneous Coronary Intervention）溶栓后行PCI治疗增加患者院内死亡率，研究者认
2、为是因为由于未给予持续静脉肝素、负荷量氯吡格雷、b/a受体拮抗剂以及溶栓到介入时间过短所致。 FINESSE是症状发生6小时内分为瑞替普酶加阿惜单抗PCI、阿惜单抗加PCI和单纯PCI3组，在FINESSE实验中，无论是PCI前给予阿惜单抗还是PCI前给予阿惜单抗和瑞替普酶都不比入院4小时内PCI并在PCI时给予阿惜单抗，无论是主要临床终点（全因死亡率、入选48小时左室功能、心源性休克以及90天内心衰发生率）还是死亡率都没有显著性差异。,高危患者,CARESS-IN-AMI: 大于75岁或小于75岁（伴有广泛ST段抬高、新出现的左束支阻滞、既往心梗、Killip分级大于2级、左室射血分数小于3
3、5%） TRANSFER-AMI : 2个前壁导联ST段抬高2mm以上、收缩压小于100mmHg、心率大于100bpm、前壁导联ST段压低2mm以上、下壁心梗患者右胸V4导联ST段抬高1mm以上、单纯前壁梗塞2个以上导联ST段抬高2mm以上,挽救性PCI：在2007年指南中规定，如果溶栓90分钟后ST段下降小于50%，认为溶栓失败，这时行PCI治疗叫做挽救性PCI。基于REACT（Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment of Repeat Thrombolysis）结果，在2007指南中，推荐心源性休克患者；血液动力学、电活动不稳定患者
4、；持续有缺血症状溶栓失败后PCI是有益的。,在最新的CARESS-IN-AMI实验中入选了大于75岁或小于75岁（伴有广泛ST段抬高、新出现的左束支阻滞、既往心梗、Killip分级大于2级、左室射血分数小于35%）患者600例，最初在non-PCI医院应用半量瑞替普酶、阿惜单抗、肝素和阿司匹林（12小时内），随机分为转运PCI组和需要时转运挽救性PCI组。2组PCI患者（85.6% versus 30.3%）时间中位数（110 V 180分钟）30天主要临床终点（全因死亡、再梗塞、再发缺血）（4.4% versus 10.7%，P=0.004），而大出血及中风发生率均无明显差异。,TRANSF
5、ER-AMI实验再一次证实了高危患者这种药物侵入性治疗策略的必要性。1059名发病12小时的STEMI患者并有一项以上的高危特征（2个前壁导联ST段抬高2mm以上、收缩压小于100mmHg、心率大于100bpm、前壁导联ST段压低2mm以上、下壁心梗患者右胸V4导联ST段抬高1mm以上、单纯前壁梗塞2个以上导联ST段抬高2mm以上）分为药物侵入治疗组（溶栓6小时内转运PCI）和溶栓后基础治疗组（包括溶栓后持续胸痛、溶栓后60-90分钟ST段降低50%或血液动力学不稳定再行挽救PCI患者），结果30天主要终点发生率（死亡、再梗塞、再发缺血、新发或恶化心衰以及心源性休克）（11% versus 1
6、7.2 P=0.004）中重度出血发生率2组无差异。药物侵入治疗组轻微出血发生率增高（13% versus 9% P=0.036）。,另外，在一项43801名患者参加的正在进行的国际注册研究证实，患者住院死亡率延迟再灌注的时间有关：30minute=3%,60minute=3.5%,90minute=4.3%,120minute=5.6%,150minute=7%,180minute=8.4%;P0.001)提示越快越好，时间就是生命。,“inordinate delays between the time from symptom onset and effective reperfusio
7、n with PCI may prove deleterious, especially among the majority of STEMI patients at relatively low risk” 因此，需要一个团队，建立区域性STEMI救护系统或组织是最重要的。包括急诊很快根据心电图确诊、很快到达首诊医院，非PCI医院和PCI医院要有合作的标准和协议。 最适合转运PCI的患者是出血风险高或是发病超过4小时的患者，最适合溶栓患者是发病时间短且出血风险小的患者。,b/a受体拮抗剂,BRAVE-3研究，800患者在发病24小时做急诊PCI前给予600mg氯吡格雷分别给予阿惜单抗或安慰
8、剂，结果30天死亡率、再发心梗、卒中以及急诊血运重建的联合终点5%VS3.8%，没有显著统计学差异，而且在梗塞面积和大出血方面没有显著差异。 HORIZONS-AMI 研究，病人分别给予阿惜单抗、双倍冲击量的依替巴肽或单用比伐卢定。结果在30天大出血和副作用方面，b/a受体拮抗剂加肝素组要明显高于单用比伐卢定组。 MULTISTRATEGY是析因设计、多中心、随机双盲试验，通过大剂量冲击替罗非班VS静注阿惜单抗、西罗莫司支架VS裸支架，所有病人均接受阿司匹林、氯吡格雷以及普通肝素治疗，结果ST段下降比率、MACE、全因死亡率等都相似，但严重血小板减少在阿惜单抗组更明显。,ON TIME-2研究
9、，是一个随机、双盲、安慰剂对照研究，其中491患者接受大剂量替罗非班而493患者接受安慰剂，平均服药时间从发病76分钟，另外患者同时应用UFH5000U，氯吡格雷600mg和阿司匹林。结果两组之间在联合终点以及出血方面，没有显著统计学差异。 FINESSE研究，是将急诊PCI患者给予半量溶栓药加阿惜单抗、PCI前给予阿惜单抗、PCI时给予阿惜单抗三者比较，结果显示院前给予阿惜单抗患者无明显受益。,基于FINESSE和ON TIME2试验结果，PCI前给予b/a受体拮抗剂患者无明显受益。 因此，协作组一致认为，在双联抗血小板联合普通肝素或比伐卢定基础上加用b/a受体拮抗剂在急诊PCI时患者会获益
10、但不宜用作常规治疗，在选择病例如血栓负荷较重病人。,噻氯并吡啶类的应用,最新研究证据显示，普拉格雷对血小板聚集的抑制作用远远大于氯吡格雷。 TRITON-TIMI 38临床研究，随机抽取了，13608名中到重度ACS患者，其中3534名是STEMI患者分别接受普拉格雷（6813名患者给予60mg负荷量和10mg每日维持量）氯吡格雷（6795名患者给予300mg负荷量和75mg每日维持量）平均随访14.5个月，阿司匹林在PCI 的24小时内给药。临床终点设计在30天、90天、3个月和15个月。 结果显示，普拉格雷在主要终点有一个2.2%的绝对值的下降和19%的相对值的降低，这个终点是个复合终点，
11、包括心因性死亡（心律失常、充血性心力衰竭、猝死或无证据死亡）、随访期间发生的非致死性心肌梗塞或非致死性卒中。,从第三天到实验结束，主要终点发生率分别是普拉格雷组5.6% versus 氯吡格雷组 6.9%（P=0.003）。 2组在卒中、非再发MI导致的心因性死亡方面没有显著的统计学差异。分别是（both 1.0%，P=0.93）（2.1% versus 2.4%，P=0.31）。 主要临床终点的最大区别在于非致死性MI（普拉格雷组 7.3% versus 氯吡格雷组9.5%,P0.001）。 缺血事件发生率差异显著，（7.4% versus 9.7%，P0.001）。 支架内血栓形成率（1.
12、1% versus 2.4%，P0.001）。 紧急TVR（2.5% versus 3.7%P75岁患者除非有严重风险（糖尿病史和先前心肌梗塞史）否则不予应用。 写作组根据最新的数据认为对于急性心肌梗塞患者准备行CABG时保留07年推荐，即CABG术前停用氯吡格雷5天、普拉格雷7天。血小板功能试验可以应用，如果正常，手术时间可提前。如果等待期间有再发缺血。b/a受体拮抗剂可以考虑应用。,12个月后是否继续双联抗血小板治疗 ？,MATCH (Management of Atherothrombosis With Clopidegrel in Hisk-Risk Patients With TIA
13、 or Stroke)试验是一个以将7599例既往有卒中或TIA病史患者分到氯吡格雷75mg和氯吡格雷+阿司匹林组（75mg）组，结果显示联合用药组在复合终点没有带来任何明显益处，但出大血风险明显增加。因此，在AHA/美国卒中指南将既往有卒中或TIA的病人双联抗血小板治疗列为Class类推荐。,基于上述试验，写作组对于既往有卒中或TIA患者，氯吡格雷和阿司匹林合用应权衡利弊，而普拉格雷应禁止与阿司匹林合用。 由于一部分人具有CYP450 2C19减能的等位基因，因此这部分人对氯吡格雷可能无效或效果差，而普拉格雷比氯吡格雷抑制血小板效果好切起效快。 如果病人溶栓后作PCI应如何给药。专家们认为，
14、如果溶栓后24小时内手术，建议给予300mg负荷量氯吡格雷；如果大于24小时或48小时，给予300到600mg负荷量。由于普拉格雷没有溶栓后给药的证据。因此氯吡格雷是唯一选择。,胃肠外抗凝治疗包括静脉普通肝素、比伐卢定、依诺肝素和磺达肝素。 HORIZONS-AMI 研究，病人分别给予阿惜单抗、双倍冲击量的依替巴肽或单用比伐卢定。结果在30天大出血和副作用方面，b/a受体拮抗剂加肝素组要明显高于单用比伐卢定组。单用比伐卢定组30天内和一年内的副作用是减少的，30天死亡率大部分是因为出血而不是再梗塞。 由于这个实验不是随机试验，而且66%比伐卢定组患者入组之前给予了静脉肝素，60%患者接受了600mg氯吡格雷负荷量，因此结果还需要在将来的试验中确认。,
