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1、厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,异常妊娠,Abnormal Pregnancy,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,Ectopic Pregnancy,第二节 异位妊娠,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,教学要求,了解输卵管妊娠的病因、病理； 掌握输卵管妊娠的临床表现； 掌握输卵管妊娠的诊断及辅助诊断方法； 熟悉输卵管妊娠的手术指征及非手术治疗的方法；了解其他部位妊娠的类型与临床表现。,异位妊娠,异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率约2%异位妊娠是早孕期妊娠相关死亡的首要原因异位妊娠严重威胁着育龄期妇女生命与健康,受精卵在子宫体腔以外着床,定义 Defi
2、nition,95%,一、输 卵 管 妊 娠,Tuble Pregnancy,Incidence of tubal pregnancy by location,Interstitial 2-3%,Isthmic 12%,Ampullary 78%,Fimbrial 5%,Incidence of Tuble Pregnancy,病因Etiology,母体因素 输卵管炎症85% - 结节性峡部输卵管炎（SIN）（输卵管粘膜上皮呈憩室样 向肌层伸展，肌壁发生结节性增生，输卵管近端肌层肥厚）,病因Etiology,母体因素 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生育技术 避孕失败：宫内
3、节育器（IUD）、口服避孕药等 其他：输卵管周围肿瘤压迫 输卵管子宫内膜异位,异位妊娠的预期相对危险性,Ankum WM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis, Fertil Steril 65:1093,1996.Pisarska MD. Ectopic pregnancy, Lancet 351:1115,1998.,病理Pathology,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,病理Pathology,输卵管妊娠完全流产,输卵管
4、妊娠不全流产,病理Pathology,输卵管间质部妊娠,输卵管壶腹部妊娠,病理Pathology,子宫的变化 子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应,病理Pathology,临床表现症状,典型三联征停经：68周停经史腹痛：下腹隐痛、胀痛、撕裂样疼痛、肛门坠胀感、 放散痛阴道流血：不规则、多数少于月经量 “典型的异位妊娠症状并不典型”之说,临床表现症状,其他表现晕厥休克 腹腔内出血及剧烈腹痛可导致晕厥，甚至出现失血性休 克，与阴道流血不成正比腹部包块 输卵管异位妊娠病灶流产或破裂时所形成的血肿与周围 组织或器官粘连形成包块,一般情况 生命体征（血压、脉搏、体温等） 腹部检查 腹部压痛反跳痛 腹肌紧张
5、感 移动性浊音阳性 下腹部包块 盆腔检查,临床表现体征,阴道少许流血宫颈举痛、摇摆痛后穹窿饱满、触痛（+）宫体略大质软附件区增厚、压痛（+）,触诊,双合诊宫颈摇举痛后穹隆饱满患侧输卵管增粗,诊断,拟诊和迅速地早期诊断是最有效的措施高度警惕并怀疑其可能性辅助手段：-HCG测定、超声检查、腹腔镜等,-HCG定量,异位妊娠的特点 - 种植早，阳性早 - 水平偏低 - 动态监测增长慢正常宫内妊娠：早期HCG倍增时间为1.4-2.2d *在排卵后2-4周，HCG和孕龄之间呈线性关系，即每2天倍增1次，直到HCG大于10,000IU/L异位妊娠：间隔48h，HCG升高50% *连续测定血HCG，若倍增时间
6、大于7d，异位妊娠可能性大，倍增时间小于1.4d，异位妊娠可能性极小,孕酮测定,孕酮测定对判断正常妊娠胚胎发育情况有帮助异位妊娠孕酮水平低于宫内妊娠，1025ng/ml孕酮5ng/ml提示为异位妊娠或宫内妊娠流产 （*98%的正常宫内妊娠孕酮水平为25ng/ml或更高， 因而在自发排卵和妊娠的妇女中，将血清孕酮浓度 =25ng/ml作为判断正常子宫内妊娠的指标）,超声检查,有助于明确异位妊娠的部位和大小声像学特点 1）宫内未探及妊娠囊 2）若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管 搏动，可确诊异位妊娠 3）若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区， 应高度怀疑异位妊娠 -HCG2000mU
7、/ml，阴道超声未见宫内妊 囊，异位妊娠诊断基本成立,Ultrasound showing uterus and tubal pregnancy,Same image. Uterus outlined in red, uterine lining in green, ectopic pregnancy yellow. Fluid in uterus at blue circle - sometimes called a pseudo sac,腹腔镜检查,诊断金标准腔镜下治疗,阴道后穹窿穿刺,抽出暗红色不凝血，可诊断腹腔内出血当无内出血、内出血量少、血肿位置高、直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血
8、液，阴性不能排除输卵管妊娠,诊断性刮宫,宫内/外同时妊娠的几率为1/3万当血清孕酮浓度5ng/ml，HCG滴度 1000IU/L且无上升趋 势时，诊刮有助于诊断适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能 确定妊娠部位者,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗-期待疗法,严密观察临床症状、测定血hCG滴度和超声检查50%-70%的宫外孕可自愈，但对于要求生育者不是最佳选择适应证： 临床症状无或轻微 包块3cm 血hCG2000mU/ml或持续下降,治疗-药物治疗,适应证： 无药物治疗的禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂 妊娠囊直径 4cm 血hCG2000IU/L 无明显内出血 禁忌症： 生命征不稳定
9、 异位妊娠破裂 妊娠囊直径 4cm或 3.5cm伴胎心搏动,治疗-药物治疗,甲氨蝶呤（MTX） 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、 脱落、吸收 用法： 0.4mg/(kgd) i.m5d 50mg/m2，单次给药，在治疗第4日和第7日测血hCG， 若治疗后47日血hCG下降 15%，应重复剂量治疗 监测： 血hCG监测 B型超声 病情变化 药物毒副反应,治疗-手术治疗,适应证 生命征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（-HCG持续升高，有胎心搏 动、附件区大包块等） 随诊不可靠者 药物治疗禁忌症或无效者保守手术根治手术,治疗-手术治疗,保守手术 适用于有生育要
10、求的年轻妇女，特别适用于对侧输 卵管已切除或有明显病变者术 式： 壶腹部 - 输卵管切开取绒毛术 伞 部 - 妊娠物挤压排除术 峡 部 - 输卵管节段切除及断端吻合术,输卵管切开取绒毛术,输卵管节段切除-断端吻合术,持续性异位妊娠Persisitent ectopic pregnancy,PEP,定义 保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次 发生出血，引起腹痛等发病率 开腹手术：3%-5% 腹腔镜手术：3%-20%诊断标准 术后血hCG升高 术后1日血hCG下降小于50% 术后12日血hCG 未下降至术前值的10%以下治疗原则个体化：药物治疗(MTX) ，必要时再手术,治疗-手术治疗,根
11、治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克 的急症患者手术方式： 输卵管切除术 输卵管间质部妊娠 - 应争取在破裂前实施手术， 可行子宫角部楔形切除+患侧输卵管切除，必要时 切除子宫,输卵管切除术,44,卵巢妊娠 Ovarian pregnancy,定义 受精卵在卵巢着床和发育，发病率1:70001:50000 原发性 卵子未排出，受精于早期的黄体内或在卵巢表面 继发性 输卵管妊娠流产，种植于卵巢表面病因 排卵障碍、IUD、输卵管炎、经血逆流等临床表现 停经（半数）、流血、腹痛（早）、腹部包块、休克,卵巢妊娠 Ovarian pregnancy,诊断依据 双侧输卵管正常 胚泡位于卵巢
12、组织内 卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连 胚泡壁上有卵巢组织手术治疗 卵巢部分切除术 卵巢楔形切除术 卵巢切除术 患侧附件切除术,二、其他部位妊娠,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,定义 胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内， 发生率1:15000,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,原发性腹腔妊娠 受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处 诊断标准： 两侧输卵管、卵巢正常，无近期妊娠证据 无子宫腹膜瘘形成 妊娠只存在于腹腔，无输卵管妊娠等的可能性 促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子 宫内膜异位灶,腹腔妊娠 Abdominal pregnan
13、cy,继发性腹腔妊娠 来源： 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢妊娠破裂 宫内妊娠而子宫存在缺陷（瘢痕子宫裂开或 子宫腹膜瘘）破裂,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,临床表现 停经及早孕反应 输卵管妊娠流产或破裂症状 孕早期不明原因贫血 腹痛及阴道流血体征 腹部查体：子宫轮廓不清，胎儿肢体易触及，胎位异 常，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮 盆腔检查：宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于 一侧，胎儿位于子宫另一侧,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,B型超声 宫腔内空虚，胎儿与子宫分离 在胎儿与膀胱间未见子宫壁肌层 胎儿与子宫关系异常或胎位异常 子宫外可见胎盘组织MRICT/P
14、ET-CT,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,治疗原则 确诊后应立即行剖腹取出胎儿 术前评估准备： 血管造影栓塞术 子宫动脉插管 输尿管插管 肠道准备 充分备血 多专科抢救团队,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,胎盘处理是关键！ 根据胎盘附着部位、胎儿存在及死亡时间而定。 1）胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可连同附属器 官一并切除； 2）胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久 （4周），不触动胎盘，留于腹腔内胎盘约需6个月 自行吸收；若胎儿死亡已久，可试行剥离胎盘，有困 难时也可将胎盘留于腹腔内。术后应用抗生素预防感染行超声检查及血hCG测定了解胎盘退化吸收程度,
