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1、强迫性使用运动疗法,中国康复研究中心北京天坛医院,朱镛连,简史（1）,直到1980年80年代，神经科学还认为CNS只有很少或无可塑性。1850年Louis Broca起就认为脑疾病如脑卒中后损伤是不能恢复、再组织与自己修补代偿的。一旦患有脑病就无法治疗。 但是过去20多年，令人信服的证据说明脑是可塑的，与旧的思想相反，不仅受损伤的成人脑功能可以重塑，就是未损伤的脑为了适应于环境的需要也可有自己的重组，而且这种脑的可塑性不论年龄，是终生存在的。 为了证实这一点，美国Alabama州伯明翰城的Alabama大学由E.Taub等所倡议的强制性使用运动疗法（CIMT或CI疗法），其结果就能使已受障碍的
2、运动功能恢复。,简史（2）,上世纪60-70年先在实验室内对猴子的一个前肢去神经造成瘫痪。 猴不能自由使用该受障肢体，导致该肢体成为“习得性不用（Learned nonuse）”，而CI疗法则可纠正此种“习得性不用”。 CI疗法在人能产生使用-依赖性大脑皮质重组，使受障肢体的皮质支配运动区增加。 CI疗法因而能得到长期持续疗效。,CI疗法的含义： 外科使猴的单个前肢去神经。猴不能自由使用该前肢，但如缚住另一良好前肢约一周许，该去神经肢体又能恢复广泛使用。 训练该去神经肢体使达到这个目的，则是另一种方法。一个无用的肢体因而能够转变成为广泛应用的肢体，这就是这个疗法的实质所在。,试验成果（1）,“
3、习得性不用”形成的模式图,活动需要更努力,较少的活动,皮质代表区缩小,抑制性CNS和运动活动,不成功的运动意图,惩罚（疼痛、失败、不协调）,行为压抑与掩盖了能力,代偿行为模式,阳性强化,较少作用行为增强,损害 例如卒中、去神经,习得性不用正常时，永久的。恢复是可能的,试验成果（2）,实质性神经损伤导致运动或感觉功能的抑制，较在功能自然恢复的大得多。这种抑制使个体在损伤早期受障部分不能活动； 过些时，恢复过程增进了CNS，使产生活动，至少是潜在化的； 在神经功能受抑制时，猴不能使用失神经肢体，以对侧未受损肢体学习去代偿失去的功能，由此得到阳性强化； 由于神经系统抑制消除，功能开始改进，意图使用去
4、神经肢体，结果动作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢体得到这种运用的惩罚； 当以未受损肢体继续代偿直到阳性强化时，结果使猴学习到受障肢体不使用，成为“习得性不用”。,试验成果（3）,“习得性不用”的矫正模式图,“习得性不用”掩盖着肢体使用的恢复,增加了的目的,受障肢体使用,阳性强化,进一步实践和强化,使用-依赖性皮质再组,进一步实践和强化,使用-依赖性皮质再组,习得性不用逆转：在生活状态下肢体永久性使用,CI 治疗,试验成果（4）,当使用恰当的技术，“习得性不用”可以纠正； 技术是约束未受损肢体，不使用，而必须使手障肢体从事正常活动，连续、大量使用； 当使用数天或更长时间，手障肢体的“习得性
5、不用”即可获得永久性回转； 猴经过训练能使受障肢体重新使用； 人亦可使用此原则治疗脑损伤与脊髓损伤感觉输入消失时的抑制。,人的CI治疗研究（1）,Wolf等（1981、1989）对较少受障上肢束缚而无集团（massed）训练（为CI治疗的一半，称为强迫使用模式），治疗功效有意义，但相当小功效大小(effect size）=0.2； Taub等（1993）在一般认为卒中一年后即进入一个平台，不易再获得进步，对慢性卒中病人病期平均（4年）参与治疗； 参与者在较少受障上肢穿戴吊带约束，在醒觉时间中90%（6小时）对受障侧上肢进行训练计10天，整个治疗时间共14天；对照组回家练习被动活动； 治疗组在技
6、巧或活动质量上测定有显著进步，在实际社会中增进使用能力，对照组则无改变。,人的CI治疗研究（2）,CI治疗的作用（上肢）在好几个实验室重复，得到肯定。 CI治疗可用于慢性和急性期病人（卒中7天到2周）；目前在美国有6个地方在做亚急性卒中病人随机、对照性研究。 在Alabama大学至今已共做了约250个轻至中度的脑卒中病人，治疗是插入常规的临床安排中。 治疗结果转换为实际社会日常活动的功效大小从2.1到4.0（0.8常规被认为是一个大的功效大小）。,CI治疗的临床应用（1）扩伸到对其他神经疾患治疗,对外伤性脑损伤（TBI）：作者等曾对22例TBI病人半身不遂治疗，改进了上肢的运动残疾。 对儿童脑
7、瘫、TBI与半球切除后偏瘫进行治疗，共32例病孩子在伯明翰大学对此获得显著性进步。对受障较少上肢用管型双壳由肩至指尖限动（便于撤除后可观察皮肤等需要），训练可以在家中进行。造型（shaping）和练习在训练中行使，一如成人。因为是儿童操作要有兴趣，游戏活动，诱发和激发动作。CI治疗儿童有大的指望。,CI治疗的临床应用（2）,局灶性手的张力障碍： 在从事手的灵巧动作，广泛使劲造成操作上的不协调，多见于音乐家、书写打字员等。 在MRI片上可见躯体感觉皮质张力障碍手指代表区有使用-依赖重叠或“涂抹”状影。猴的过度使用也可以发生同样情况。 对此类障碍的音乐家引进CI治疗，对一个或多个手指，除张力障碍手
8、指外，夹板制动。音乐家被要求使用张力障碍手指与其他一个或多个手指协调反复练习，1.5到2.5h/d连续超过8天。 所有音乐家在治疗末不用夹板在音乐演奏均有显著进步。其中一半人回至正常，或在音乐操作上手指功能几乎达到正常。在音乐演奏上所有病人均进步，只有一个因未能实行所需的家庭练习仍在随诊。,CI治疗的临床应用（3）,对失语症的治疗： 在卒中时的失语症，其中也带有运动成分，因而也可试用CI疗法。 Pulvermller等（2001）报道卒中导致的失语症以CI治疗。这些病人曾接受过多次常规失语症治疗且已到达言语的最大恢复，他们被要求交流一定要说话，改善语言技巧。每天3h，每周5次，共计2周。 小组
9、由3个病人和1个治疗师组成，进行言语游戏，要求参与者均要遵守游戏规则。 逐渐地改善了认图命名。在与常规治疗组相比，第一批9个病人，在言语能力的试验操作上和他们实际生活的说话量上均有进步。,CI治疗的入选标准在美国Alabama大学、Taub实验室的最低标准为： 腕背屈10拇指外展10和其他两指的伸展10。 估计约75%的慢性CVD人群，其活动缺陷符合这个标准。 对受障较少上肢以某种方法限制使用，但对较多受障肢体不用集中、反复、扩伸使用练习，不能作为有效的CI治疗，已有证据，其效果明显下降。,CI治疗的操作 对入选病人应用Wolf运动功能试验（WMFT）；上肢运动功能试验（AMAT）和运动活动记
10、录（MAL）作CI治疗前后评测。 限制使用受障较少（或健侧）上肢，用休息位夹板、吊带捆绑或戴上特殊手套使之不能活动，每天清醒时间中固定不少于90%，持续12天。 对受障重的上肢，强制性使用，有目的选择活动动作，每天6小时进行作业训练：进午餐、掷球、玩多米诺骨牌、打扑克、玩中国棋子、写字、扫地、穿脱衣裤、玩技巧板和一些操作试验计时间等，中间穿插1小时休息。对一些疑难动作，可以分解进行。对获得成功动作要及时言语鼓励，耐心的循序渐进。 要与病人签约，保证于2周内，90%的清醒时间内使用方法固定健侧上肢、同时配合对受障上肢进行治疗。,CI治疗的受限性 Taub等（1999）对现今已做CI治疗300例病
11、人认为CI治疗不能使运动达到原有水平。在慢性卒中，300例均得到实质性的改进，残损和残疾在完成治疗时均有意义的减轻，但仍然有损。 CI治疗的后果取决于开始残损的严重度。功能较高个体较更多残疾者相比趋向于更多改善。 对最差运动功能的病人，CI治疗可改进肩和肘的活动，由于病人只有很少或无能活动的手指，没有足够基础来实行手功能训练。 有较高功能的病人能够保持他的获得2年不减，较低功能病人在治疗后1年，功能减约20%，2年后丧失更大，因而要考虑短期“重新训练”以保持疗效。,CI治疗的理论（1）,从许多研究的成果提示，在人躯体部分的皮质代表区的大小是取决于对哪个部位的使用程度； 最近在局灶性经颅磁刺激（
12、TMS）、神经电源性影像（neuroelectric source imaging）、功能性核磁共振（fMRI）在人的研究与在猴的皮质内微刺激（ICMS）结果显示CI治疗的效果相伴有皮质代表区的改变。 Nudo等（1994）成年松鼠、猴皮质控制手活动区人工造成缺血性梗死。在对受障肢体（瘫痪肢体）训练可导致皮质的再组织，特别是围绕梗死的脑组织，正常时是不参与手活动的，现在则参与这种功能。,CI治疗的理论（2）,Liepert及其同事等人（1998）对6个平均病期6年的慢性偏瘫病人在CI治疗前后以局灶性TMS绘制出控制手活动的初级运动皮质。当病人在家受障上肢经2周使用治疗，又经2周后由TMS引出的
13、手肌肉的EMG反应的皮质区大大的加大了。后来又加入了9个病人（共15个），运动康复功效与脑的功能改变持续了6个月。 CI治疗导致那些临近于原来控制上肢，受障肢体运动支配区许多神经元的征募。这个作用是够大的，使两大脑半球在支配肌肉活动的兴奋区成为平衡，进入正常状态。,CI治疗的理论（3）,Kopp等（1999）对CI治疗病人引进了稳态EEG性运动电位的密度分析，治疗后3个月，发现在受障较多上肢的同侧运动皮质也被征募来对受障较多肢体活动。正常时它是控制对侧肢体的，这种作用并不立即发生而是在持续增加的CI治疗在3个月追踪时发现的。 Levy等应用fMRI重复这种结果。 Bauer及其同事等人也证实CI治疗产生了一个重要的脑功能参数的变化。,CI治疗的理论（4）,以上各种结果说明CI治疗改变了“强化”的偶然性，以致“习得性不用”较大受障上肢在急性、早期、亚急性期得“习得”是反条件性的，是过高的估计了它的作用。 随后在使用上的增加，坚持、反复上肢功能的练习使对侧大脑皮质控制更多受障肢体区扩大并且征募了同侧新的区域，这种使用性-依赖皮质再组是受障肢体使用的永久性保持与CI治疗的其他有利作用的神经基础。,
