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1、 3 医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式： 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1 .未 婚 2.已 婚 3.丧 偶 4.离 婚 9.其 他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医
2、疗机构转入 9.其他 治疗类别 1.中医（ 1.1 中医 1.2 民族医） 2.中西医 3.西医入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径： 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂： 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备： 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术： 1. 是 2. 否 辨证施护： 1.是 2. 否出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 疾病编码 入院病情主病 主要诊断主证 其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定
3、，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 4 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术及操作医师手 术 及操 作 编 码手 术 及操 作 日 期手 术级 别 手 术 及 操 作 名 称 术者 助 助切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师/离院方式 1.医嘱
4、离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物
5、理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗： ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ）6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（
6、23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 5 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件 2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知(国中医药发2
7、0016 号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-” 。如：联系人没有电话，在电话处填写“-” 。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照中医病证分类与代码 （GB/T156571995）编码执行，西医诊断按照全国统一的 ICD-10 编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一） “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写
8、。组织机构代码目前按照 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填 6 写，代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四） “第 N 次住院”指患者在本医疗
9、机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足 1 个月的 天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又 15 天。（七）从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第 0 天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重” ；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重” 、 “新生儿入院
10、体重” 。新生儿出生体重指1530 7 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10 克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共 13 种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（ 十 五 ） 工 作 单 位 及 地 址 ： 指 患 者 在 就 诊 前 的 工 作 单 位 及地 址 。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（G
