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1、区城乡医保中心工作总结暨重点工作计划201X年在区委、区政府高度重视下，在上级业务部门精心指导下，颍州区城乡居民医保中心各股室工作人员各司其职、密切协作、开拓进取，结合两学一做以学、转、促活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，使我区的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作及 2017 年重点工作计划总结如下： 一、城乡居民医保基本情况201X 年6 月我区实行了城镇居民医保、新农合统一管理，在区内实行了六统一的运作方式，区城乡医保中心工作总结暨重点工作计划。保障水平不断提高，在缓解因病致贫、因病返贫等方面取得了显著成效。目前全区参保人口67万余人（含居民 1 6 万
2、人），基金收入 3.5亿元，已预拨区医共体基金 35亿元，截止到10月底累计结余 6亿元。201X 年截止到 10 月全区住院实际补偿比为5 9.62%，其中，乡级8 5.98%、区级 7 89 %、区外 5 4.01%。较去年同期增长 5.02个百分点。乡级、区级、区外分别增长0.12、 5.3 8、 5.47个百分点。区外住院率为4 9.76 %，较去年同期的4 9.92 %下降 0.16 个百分点。（一）基金收支结余情况如下201X年 1-10 月份城乡居民基本医疗保险指标运行情况序号 参保类型 享受待遇 时间 参保人数 （万人） 人均筹资（元） 基金收入 （万元） 基金支出 （万元）
3、当期结余 （万元） 累计结余 （万元） 备注 个人缴费 政府补贴 1 城镇居民 201X年 1-10 月 126522 120 420 4538 2975 1563 4521 2 新农合 201X 年1-5 月 549451 120 420 2781 7.92 10000 81 7.92 2872 7.52 基金支付给医共体 3 城乡合并 201X年 6-10 月 312 05 00 -687 3.95 2185 3.57 其中居民基金拨付至医共体3500万 （二）201X年 1-10 月份参保人员受益患者基本医疗费用报销情况序号 种类 受益人次 统筹报销费用 （万元) 备注 1 住院 667
4、33 2188 5.73 含 6-10 月份居民 2 普通门诊 537223 150 4.06 含 6-10 月份居民 3 慢性病 009 127 3.98 含6-10月份居民 4 生育 7612 48 4.20 含 6-10 月份居民 合计 628577 2514 7.97 含 6-10 月份居民 （三）201X年 1-10 月参保人员受益患者大病报销情况序号 分段起付线 受益人次 大病保险报销 费用（万元） 同期对比增长（万元） 1 0-5万 2798 66 1.99 22 5.86 2 5-10 万 73 226 8.75 3 合计 2871 88 4.18 29 4.61 二、保障基金
5、安全方面的主要措施和主要成效。201X年颍州区继续实行医疗服务共同体改革，切实保障城乡居民基金安全。由城乡医保管理中心将基金本着总额预算包干，分季预拨实施，超支原则不补，结余全部留用的原则分季度拨给区医共体管理办公室，工作总结区城乡医保中心工作总结暨重点工作计划。每季度按照预算的 80%进行预拨（截止到10月份已经预拨23500 万元），20%作为年度考核预算保证金，待年终考核后，视考核结果拨付余款。三、大病保险主要成效。截至目前，共补偿2871人次，88 4.18 万元，次均补偿3080元，较之201X年度同期数据大幅度提高（201X年度截至10月 31 日共补偿2095 人次，58 9.5
6、7万元，次均补偿 2814 元）。在经办过程中，积极主动联系符合报补条件患者给予理赔，对于所赔付患者住院信息能做到 100%核实，大额省外住院患者定期实地核查，既保证了赔付的及时性，又保证了基金安全；岗位人员在日常工作中服务热情，工作纪律严谨，在年度经办过程中未出现一次投诉事件，群众满意度高。四、加强定点医疗机构监管措施。控制就诊人次。以乡镇为单位，按照参合人数计算年度内总门诊就诊人次，控制年就诊人次 1.5人次以内。按照床位数核定每月住院人次，超出人次从垫付款中扣除。区医共体加大监管力度，1-10月份累计扣除定点医疗机构不合理支出 1200 余万元，这些费用扣除后作为结余资金医共体留用。（二
7、）完善日督查制度。由城乡医保中心抽调业务人员配合区卫计委医共体办公室人员成立日督查小组，每日对定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室和民营医院各督查一家）进行日常检查，同时做好监督记录，提出整改意见，待回访时发现原有发现问题仍未解决的对医院负责人进行约谈。重点督查是否存在私自进药私下销售；分解处方套取一般诊疗费；虚增诊治费用；三素一汤使用率过高等现象；是否存在过度治疗；病人流向数据收集和整理分析。坚持多措并举，严控医疗费用不合理增长一是严格执行住院总额预算政策，总额预算、绩效考核、分期支付、年终结算，确保基金支出在可控范围内；二是根据运行情况，对全区各定点医疗机构次均费用、药占比、住院率、实际补偿
8、比等主要运行指标进行严格控制，及时跟踪问效，按季度进行考核、通报，严控各种医疗费用；三是定期对各医疗机构抽查评审病历，严抓医疗机构病历管理工作，提高病历质量，规范医疗行为，促进医疗机构内部规范管理，提高资金使用效率；四是严肃查处各种不规范、不合理行为，保证基金安全。五、推进支付方式改革，持续推进按病种付费工作，落实同病同价报补政策颍州医保中心已经推行区级按病种付费 79 种,并根据阜阳市卫计委关于印发阜阳市201X年新农合部分病种实行同病同价实施意见的通知（卫农201X420号）文件要求，从201X年 10 月1 日起，阑尾炎等10种病种作为同病同价执行病种。六、已落实精准扶贫工作，保障建档立
9、卡贫困户就医保障工作。中心严格按照省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的关于印发安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知皖卫财201X22 号文件要求，主动与颍州区扶贫办做好对接，核实人员信息，落实好今年贫困户三保障一兜底政策措施，为贫困户有效解决因病致贫、因病返贫及时脱贫做好医疗保障。七、目前存在的主要问题。（1） 我区城乡居民医保并轨在五县三区中相对比较成功，无论是从报补政策、人员配置等方面都比较统一，但目前我们机构编制、岗位设置等没有批复，对单位相关工作有一定影响。（2）定点医疗机构较多，辖区内非政府办医疗机构较多,监
10、管难度加大。监管的重难点在村卫生室、民营医院等，主要表现在民营医院降低入院标准，小病大治,对村卫生室的监管还存在一定的薄弱环节。（3）医保基金存在浪费现象。各级医疗机构均存在不同程度的小病大治现象，降低标准入院、过度检查、过度治疗现象无法得到根本遏制，一定程度上造成了医保基金不合理支出。（4）乡镇基层参保信息维护资料上传不完整，错误率较高，不及时，造成后期工作量加大，影响参保人员及时待遇享受。（ 5） 经办工作人员少，缺乏专业技术人员。随着参保扩面工作的参保人员数量增加，原有的工作人员工作任务量也在随之加重，面临着服务人群多，经办人员少的情况，外伤稽核工作和定点医院日常检查工作捉襟见肘。特别是
11、系统联网运行，缺乏计算机信息技术专业人才，影响了问题及时的解决，也不利于日常系统的管理维护。八、2017 年重点工作计划。筹资工作。中心成立医保筹资工作包保乡镇工作领导小组，工作人员到一线，把筹资工作前置，为后期系统参合人员信息的准确性，保障参保人员利益，奠定了坚实的基础，中心将继续保持城乡居民参合率处于高位水平，力争 2017 年确保参合率不低于98%；。（二）严格按照省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的关于印发安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知皖卫财201X22号文件要求，主动与颍州区扶贫办做好对接，核实人员信息
12、，落实好今年贫困户三保障一兜底政策措施，为贫困户有效解决因病致贫、因病返贫及时脱贫做好医疗保障。（三）继续完善支付方式改革，扩大按病种付费病种数及覆盖范围，逐步提高执行率。（四）进一步提高大病保险保障水平，积极制定更加有利于参保群众的实施方案，有效减轻个人医疗费用负担。（五）积极主动做好党支部工作。中心将通过两学一做学习，积极学习先进单位经验，主动邀请两学一做先进个人到中心讲党课，拓宽学习渠道，接受先进理念的熏陶。通过两学一做的学习，将进一步调动大家工作的积极性和主动性，更好的为我区城乡居民医保服务。九、下一步打算和建议（1） 继续加大宣传力度，增强城乡居民参保意识。深入基层、乡镇、学校等扩大宣传面，增加宣传频次，加大宣传力度，创新宣传方式，完善短息推送、智能语
