吴清玉-pci_or_cabg—如何为患者考虑

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1、PCI or CABG ?如何为患者考虑,吴清玉清华大学第一附属医院心脏中心,背 景,发病率的上升使得更多的冠心病患者需要治疗药物（MT）、介入治疗（PCI）、外科手术(CABG)是主要治疗方法随着各种技术的进展，介入治疗、外科手术的病人数量和适应症在不断变化选择介入还是搭桥，需要医生认真思考和权衡，让患者最大受益,外科相关技术的进步让CABG手术更为安全有效，成功率显著提高麻醉、体外循环技术心肌保护技术手术技术：小切口、不停跳、机器人技术围术期处理技术不断提高,技术革新带来介入疗效不断提高PTCA及支架植入技术金属裸支架药物洗脱支架(DES)新的药物的出现,PCI技术的发展，使一定比例既往需

2、行CABG患者接受PCI，但缺乏中、远期大规模临床研究结果,特别是缺少国内结果复杂血管病变PCI技术仍然需要不断完善PCI技术创伤小，患者易于接受，但是术后再狭窄仍然是亟待解决的问题,目前进行的PCI、CABG临床研究,EAST Emory Angioplasty versus Surgery TrialBARI Bypass Angioplasty Revascularization InvestigationCABRI Coronary Artery Bypass Revascularization InvestigationRITA Second Randomized Intervent

3、ion Treatment of Angina GABI German Angioplasty Bypass InterventionARTS Arterial Revascularization Therapies StudySOS Stent or SurgeryERACI II Estudio Randomizado Argentino de Angioplastia vs Cirugia II meta-analyses of these trails,short-RITA-2 Second Randomized Intervention Treatment of AnginaCOUR

4、AGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug EvaluationBARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes FREEDOM Comparison of Two Treatments for Multivessel Coronary Artery Disease in Individuals with DiabetesCARDIA Coronary Artery Risk Development in Yo

5、ung AdultsVA CARDS Coronary Artery Revascularization in DiabetesSYNTAX TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed ArteriesMASS Medicine, Angioplasty, or Surgery Study,欧美三支血管和左主干病变的治疗现状,三支血管和左主干病变：CABG仍然是主要治疗方法，PCI 美国18%,欧洲29%三支血管和左主干病变PCI、CABG 治疗对比研究

6、 104个中心， n=12,072 三支病变 71% 左主干病变 29% CABG 74% （Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29(4):486-91. ）,多中心PCI、CABG随机实验研究结果,PCI5019， CABG4944生存率 随访10年以上生存率，PCI与CABG差异1% 合并糖尿病者PCI与CABG生存率无明显差异治疗相关中风：CABG高于PCI(1.2% vs 0.6%;P=0.002)心绞痛缓解率：CABG 优于 PCI (P 0.001) 5年绝对心绞痛缓解率：PCI79%，CABG84% 再次干预：PCI高于CABG 5年绝对再次干预

7、率： 球囊成形术 46.1%,支架 40.1% , CABG 9.8%研究发现低危患者PCI死亡风险高于CABG高危患者CABG死亡风险高于PCI（ Annals of Internal Medicine 2007 , 147 :703-716 ）,单中心PCI、CABG比较报告,n=18,481，19862000 药物治疗(n=6862), PCI(n=6292), CABG(n=5327) 根据病变血管数目对冠心病严重程度分级 低危(单支血管), 中危(2支血管),高危(3支血管)治疗分为三个阶段比较(1:1986-1990; 2:1991-1995; 3: 1996-2000)再血管化策

8、略与药物治疗相比显著提高患者远期生存 每15个随访年，低、中、高危冠心病患者生存增加8.1, 10.6, 23.6月治疗阶段 与PCI相比，高危冠心病 CABG远期生存改善每个随访年，生存增加5.3月 (p = 0.039)（ Ann Thorac Surg 2006;82:1420-1429）,最近CABG长期临床报告,1994-1996，n=1,180，79%三支病变，随访8.1-12.3年 早期死亡率:3.3% (1.8%择期)10年生存率66% 10年再干预：PCI 2， 二次CABG 0.3%心绞痛：无发作59，II级或更好88%术后10年生活质量评估：良好85%，不良14.7%生活

9、质量远期效果不良的预测因子：术前因素：吸烟、心绞痛CCSIII/IV级 、二次CABG 、女性、糖尿病、外周血管疾病，COPDICU超过两天年龄、输血、动脉化技术、左主干与不良预后无关CABG患者10年的生存和生活量是非常优良的（Ann Thorac Surg. 2008 Jun;85(6):1988-93 ）,多支血管病变的MASS II结果,1995.52000.5，随访年，n=611 (从20769 患者中入选） PCI（205), MT(203), CABG (203)终点事件:死亡、Q波心梗、需要再血管化治疗的顽固性心绞痛 终点事件发生率：CABG 21.2%， PCI 32.7%

10、， MT 36% (P=0.0026)5年死亡率无统计学显著性：CABG7.9%, PCI11.6%, MT12.3%再次再血管化治疗：MT 9.4% ，PCI 11.2% ，CABG 3.9% (P=0.021)非致命性心梗：MT 15.3 %，PCI 11.2% ， CABG 8.3 % (P0.001) （Circulation. 2007;115:1082-1089）,多支血管病变的MASS II结果,住院死亡率：PCI 2.4%，CABG 2.5%Q波心梗：两组均为1%住院治疗期间 PCI或急诊CABG CABG组0, PCI组 2%年累积生存率 PCI 88.44%, CABG 9

11、2.12% ， MT 87.69%年随访期间需要再血管化治疗干预 CABG 3.5%， MT24.2%，PCI32.51% (P0.0001 ）,CABG与DES对比研究,n=1680双支病变,n=1080 （CABG 196 , PCI 884) 三支病变,n=600 (CABG 505, PCI 95) CABG 心脑血管事件较低双支病变:CABG 9.7%，PCI21.2%; P0.001三支病变:CABG 10.8%，PCI 28.4%; P0.001PCI 心脑血管事件风险增高双支病变相对风险 2.29; 95% CI 1.39-3.76; P=0.01三支病变相对风险 2.90;

12、95% CI 1.76-4.78; P0.001非糖尿病亚组心脑血管事件, CABG、PCI相似（Circulation. 2007;116:I-200-I-206）,与用DES的PCI相比，合并糖尿病的2或3支血管病变的CABG，心脑血管事件改善合并糖尿病的多支病变适宜CABG（Circulation. 2007;116:I-200- I-206）,CABG与DES对比研究,2003.1-2005.12,n=3042(DES1547，CABG1495)终点事件:各种原因的死亡 总死亡风险相似所有患者 相对风险 0.85; 95% CI, 0.56-1.30; P=0.45 糖尿病者 相对风险

13、 1.76; 95% CI, 0.82-3.78; P=0.15 心功能不全 相对风险 1.39; 95% CI, 0.41-4.65; P=0.60缺乏三支病变的对比研究（Circulation. 2008 Apr 22;117(16):2079-86,多支血管病变DES与CABG的对比研究,DES 9963 ，CABG 7437，2003.10- 2004.12三支病变：生存率：CABG 94.0% ，DES 92.7% (P=0.03)无心梗生存率：CABG92.1%，DES 89.7% (P0.001)双支病变：生存率 ：CABG 96.0%，DES 94.6% (P=0.003)无心

14、梗生存率： CABG 94.5%，DES92.5% (P0.001)再血管化后18月再次再血管化干预 CABG 2.2%，DES 28.4% 多支血管病变, CABG死亡率、心梗发生率及再次再血管化干预低于DES（ N Engl J Med 2008; 358:331-341 ）,左主干病变的对比研究（1）,无保护左主干PCI( 支架）与CABG对比研究 PCI (n=1102),CABG (n=1138 ),2000.1-2006.6,随访3年PCI：裸支架28.9%,药物支架71.1% CABG：不停跳42.0%与PCI比较,CABG患者 年龄大，下列情况多：糖尿病，高脂血症, 吸烟, 心

15、梗, 周围血管病，射血分数低, 急性冠脉综合征，远端分叉病变，三支血管病变,左主干病变的对比研究,PCI、 CABG 死亡风险无区别： HR 1.18; 95% CI, 0.77-1.80 p=0.45死亡, Q波心梗, 中风无区别 HR 1.10; 95% CI, 0.75-1.62，p=0.61PCI再次干预明显高于CABG HR 4.76; 95% CI, 2.80-8.11，p0.001CABG仍然是无保护左主干患者的首选的再血管化技术N Engl J Med. 2008 Apr 24;358(17):1781-92,双支病变及近端LAD病变PCI、CABG、MT对比研究,n=603, 1997.1- 1999.5风险校正后死亡率PCI高于CABG 双支病变及近端LAD病变，CABG较PCI有更好的远期疗效Can J Cardiol. 2008 Feb;24(2):121-6.,讨 论,目前介入和外科治疗的对比研究仍有局限性PCI与CABG对照临床研究不能反映临床实际情况BARI（N Engl J Med 1996; 335:217）EAST（Am J Cardiol 1997; 79:1453） 临床试验具有PCI潜在风险患者被排除RITA （Lancet 1993; 341:573),多数患者为1-2支血管病变药物洗脱支架的PCI技术目前没有大规模、远期临床研究结果,