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1、乡卫生院年 月护理文书书写质量评价标准内容项目 检 查 内 容分值 考 核 标 准1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣 2 分2、 入 、 出 院 、 转 入 、 转 出 、 手 术 、 分 娩 、 死 亡 、 外 出 、 请 假 、拒 测 填 写 正 确 一处不符扣 2 分3、新入院病人每日至少测 4 次体温（2 分） ，发热、危重及手术后病人每日至少测 4 次（2 分） ，连续测量 3 天（1 分） 4、一般病人每日测 2 次体温（2 分） ；高热病人每日至少测体温 6 次（2 分） ，体温正常后连续测 3 天（1 分） 5、各种特殊标记测绘正确 填 写 错 误 、 缺 少 一 处 扣
2、 2 分6、一般病人每周测一次血压和体重 缺少一项扣 1 分7、呼吸线以下栏目填写正确 填写错误,缺少一处扣 2 分8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项 1 分） 一处不符合扣一分体温单（24）9、页面整洁，无涂改及破损 涂改，破损一处扣 2 分1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣 2 分2、长期医嘱处理及时、正确 3、临时医嘱执行及时、正确 4、药敏试验结果标记及时、正确 不及时不正确不得分5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确 缺一处扣 3 分,字迹潦草一处扣 2 分,提前签名扣 5 分 医嘱单（18）6、页面整洁，无遗漏及破损 涂改，破损一处扣 2 分1、眉栏、页码填写
3、完整、正确 涂改，破损一处扣 2 分2、医嘱分类执行正确、及时 不及时不正确不得分3、医嘱执行后签名及时、字迹工整 缺一处扣 2 分,字迹潦草一处扣 1 分,提前签名扣 3 分4、页面整洁，字迹清楚无涂改及破损，抄写准确，书写规范 一处不符合要求扣 2 分5、病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记 6、特殊用药标记清楚，停药有标 医嘱执行单（18）7、病人出院有标识识 一处无标识或标记不正确扣 1 分1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改，破损一处扣 2 分2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价 3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点 4、有生理、心理方面的观察记录
4、一处不符合扣 2 分5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致 一处不符合扣 3 分6、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符 7、记录频次符合要求 一处不符合扣 2 分8、记录内容真实、客观（2 分） ，病情、治疗、护理重点突出（4 分）医学术语应用确切（2 分） 一处不符合扣相应分值9、出入量日间小结、24 时小时总结准确，填写符合要求 护理记录单（40）10、书写格式符合要求，签名清晰 一处不符合扣 2 分11、 页 面 整 洁 ， 字 迹 清 楚 ， 无 错 别 字 及 简 化 字 ， 无 涂 改 、 刮 痕 、 破 损 合计 注：每次现场至少查看 5 份病历，每份病历满分 100 分，80 分合格，合格率90%。护理质量检查评价反馈存在问题（评价）：原因分析：反馈：检查人： 检查时期：
