《天峨县城乡低保、特困人员救助供养对象住院医疗救助申请审》由会员分享，可在线阅读，更多相关《天峨县城乡低保、特困人员救助供养对象住院医疗救助申请审（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 天峨县城乡低保、特困人员救助供养对象住院医疗救助申请审批表（非即时结算）申请人姓名 身份证号码 患者姓名 身份证号码户籍地址 现居住地址婚姻状况 已婚 未婚 离异 丧偶 子女人数 人 共同生活家庭成员人数 人父亲姓名 母亲姓名 配偶姓名申请时身份申请时身份状 况城市低保对象 城市特困人员救助供养对象 农村低保对象 农村特困人员救助供养对象残疾人残疾人是 否是否 残疾等级残疾等级级医疗保险类型 职工医保 居民医保 新农合 医疗费用核算单号 发票号城乡居民大病保险对象是 否 医疗保险是否已报销 已报 未报 大病保险是否已报销 已报 未报住院费用总额（元）符合报销金额（元）实际补偿金额 （元）其他
2、医疗保险实 报金额（元）患者自负金额 （元）民政本年累计救助（元）本次符合民政救助金额（元）所患病种名称 领取医疗救助金开户行名称 开户人姓名 开户人账号申请承诺：本申请人（本监护人、代理人）了解自治区住院医疗救助政策，所提交的相关材料真实有效。如本申请人（本监护人）属于骗取医疗救助行为，本申请人（本监护人）将承担相应责任，并由民政部门按所获取医疗救助资金的3倍予以处罚。申请人（签字）： 监护人（签字）： 代理人（签字）：联系电话： 联系电话： 联系电话：年 月 日 年 月 日 年 月 日 乡（镇）人民政府审核意见经核实，该申请人是（低保对象/特困人员救助供养对象）符合医疗救助条件，同意享受住
3、院医疗救助并上报。 经办人（签字）： 乡镇负责人（签字）：（公章）年 月 日县民政局意见经审核，申请人（患者）属 对象，按桂民发201351 号和桂民发201367 号等文件精神，符合住院救助资格条件，拟同意给予其住院医疗救助。本年累计医疗救助 元，本次救助 万 仟 佰 拾 元整（ ） 。经办人（签字）： 年 月 日 负责人（签字）： 年 月 日 城乡医疗救助注意事项：1、 （1） 、城乡低保：患者自负金额（元）=（符合报销金额（元）-实际补偿金额 （元） ；（有多次住院的相应金额要累加之后填写 ） （2） 、特困人员救助供养对象（五保）： 患者自负金额（元）=住院费用总额（元）-实际补偿金额
4、（元） ；（有多次住院的相应金额要累加之后填写 ） 2、医疗费用自付金额（符合补偿金额实际补偿金额）超过 6000 元的须先办理大病保险；低保、特困人员供养对象，属意外伤害的需先到人寿保险公司办理意外伤害保险；既是意外伤害且自付金额超过 6000 元的须先办理两项保险；以保险公司出具的补偿单为准。 （待所有材料齐全后再接收救助申请）3、符合救助条件的申请对象类别要明确，住院期间是城乡低保、特困人员供养对象的要从低保、特困人员供养系统打印该户证明，盖乡人民政府公章为准。4、接收救助材料检查医疗费用核算单号和发票号要清晰.5、每次住院材料一定要有住院费用核算单、住院收费收据、疾病证明书。其中住院费
5、用核算单、住院收费收据和疾病证明书此三样材料缺一不可。且每次住院的入院和出院日期以及住院费用金额要相互对应、相互吻合。 （住院费用核算单、住院收费收据和疾病证明书要盖有核算部门红公章）6、申请人提供如下材料：（1）、天峨县城乡低保、特困人员救助供养对象申请审批表；分管领导审核意见 经审核，建议用医疗救助经费救助 万 仟 佰 拾 元整。分管负责人（签字）：年 月 日局长审批 意见单位负责人（签字）：天峨县民政局（公章）年 月 日 （4）、关于要求医疗救助的申请书；（5）、新型农村合作医疗住院费用核算单；（6）、医院住院收费收据；（7）、疾病证明书；（8）、18 周岁以上家庭成员身份证复印件及全家户口本复印件；（9）、患者银行账号
