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1、山东省立医院集团 心血管中心国家心脏大血管临床重点科室 血管外科张十一 王默,主动脉食管漏抢救病例报道,病例一,XX ，男，62岁，4年余前因食管癌行手术，3年前因食管癌复发行放化疗，2年前有脑栓塞病史 。肝内胆管结石及腰椎间盘突出症病史 。本次因突发上消化道出血3小时入院。初次表现为少量呕鲜红色血100ml ，其后数小时再次呕血约800ml，心率增快，血压下降，最低时70/40mmHg。紧急输血、输液，稳定病情。同时为查找出血原因，进行主动脉造影。期间患者不时大量呕血，血压较长时间维持在70/40mmHg。,造影结果及处理过程,结果,术后患者DIC、MOSF，经过多方抢救无效，于术后3天死亡
2、。思考：是否在第一时间考虑到食管主动脉漏？,病例二,XX，男，50岁。因患者半年余前无明显诱因出现进食胸骨后灼痛不适，2周前出现进食馒头阻挡。患者无发热，无胸闷喘憋，无呕血黑便，无声音嘶哑及饮水呛咳，半流质饮食无不适。患者一直未治疗。2013.8.8就诊于成武县中医院行胃镜检查示进镜约34-40cm见食管肿物突入管腔，呈半环形，质脆，易出血，活检病理为中分化鳞状细胞癌。患者现为行进一步治疗来我院就诊，门诊以食管癌收入院。,2013年8月19日全麻下行手术治疗 术前诊断:胸中下段食管癌 手术操作名称：食管癌切除、胃食管主动脉弓上吻合术 探查病变位于胸中下段食管，大小约622cm大小，质硬，估计可
3、切除。上提胃入胸腔并无扭转，经胃贲门口进强生CDH25吻合器，于胃底后壁与底钉座对接，旋转至绿色刻度范围内并击发。,术后六天刀口愈合好，拆线。患者当日行上消化道钡餐示吻合口愈合好，无造影剂外渗。 术后十天流质饮食，无不适，体温37.4摄氏度。查体心肺听诊未闻及异常。术后十二天呕吐褐色胃液，警惕有消化道出血可能性，当日行透视检查，未观察到存在胃扩张，无特殊处理。术后十三天往透视途中突然出现呕血，呕出鲜红血液约200ml，立刻将病人送回病房，回病房时患者神志清醒，精神尚可，给予吸氧、心电、血氧监护，并建立多条静脉通道。,术前诊断 ：食管癌术后消化道大出血。拟施手术名称和方式 ：主动脉造影术（备主动
4、脉食管漏腔内修复术）拟施麻醉方式 ：气管插管全麻其他治疗方案：开胸探查、药物治疗观察。,食管癌手术后并发症,（一） 吻合口并发症：（1） 吻合口漏 大多发生在术后28天，最常见于46天，是最严重的并发症之一，发生率1.85.2，死亡率达50。（2） 吻合口狭窄及梗阻 一般发生于术后1个月以上，属晚期并发症，发生率0.39.5。（3） 吻合口出血 发生率0.252，分为即刻出血和迟发性出血两类。,食管癌手术后并发症,吻合口并发症发生的原因及预防： 吻合口张力过大 近端食管血运欠佳 吻合操作技术欠熟练 吻合口周围炎症或感染， 对吻合口的加强包埋及悬吊，降低吻合口张力 提高吻合技巧 防止胸内感染,食
5、管癌手术后并发症,吻合口并发症发生后的正确处理是关键： 及早发现，及早处理！1. 颈部吻合口漏：表现局部感染、皮下气肿、脓肿等,一旦出现需及时敞开引流,预后较佳；2. 胸、腹内吻合口漏：发生较为凶险,表现为胸痛、呼吸困难、高热、脉速及感染中毒性休克。 造影、口服美兰后胸穿可确诊。,食管癌手术后并发症,吻合口并发症的处理：1.如果漏口小,单纯的引流及有效应用抗生素可能得以治愈 。2.如果漏口大,处理起来较为棘手,二次开胸行清创修补吻合口效果欠佳,易发生再漏、衰竭、大出血死亡。 3.吻合口切除、胃食管再吻合术是治疗术后吻合口漏的最佳方法。因此，在严格掌握适应证的同时,应该尽早地实行二次手术，如：带
6、蒂组织修补、吻合口切除再吻合及食管外置、胃造瘘、二期消化道重建术等。,食管癌手术后并发症,吻合口并发症的处理： 吻合口并发症还有复杂漏（如：胸胃漏、食管支气管漏、吻合口主动脉漏）、吻合口出血、吻合口复发、吻合口狭窄、返流性食管炎等等，以上任何一种并发症如发现不及时、处理不当，则预后较差。 尤其是吻合口主动脉漏，一旦发生，常引起大出血，是一种致死性的并发症。,食管癌手术后并发症,（二） 肺部并发症：包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等，总发生率16。（三） 乳糜胸：是严重并发症之一，发生率在0.62.6%，死亡率在1525。 （四）喉返神经损伤：导致声带麻痹、声音嘶哑、误咽、呛咳等，发生率在6
7、8.7。（五） 消化道并发症：包括上消化道应激性溃疡性出血、胸胃综合征、胃食管反流、胸胃扭转等（六）其他：如膈疝、胸胃瘘、吻合口主动脉瘘、食管气管瘘、心律不齐、单纯性脓胸、膈下脓肿等,主动脉食管漏腔内治疗抢救成功后的处理,由于该并发症发生的原因并没有得到根本性的解决，因此仍然需要相关科室进行进一步处理，根据情况采取包括引流、清创、再次手术、胃肠外营养或者十二指肠营养管营养等。,体会,根据病史、病情变化，高度警惕主动脉食管漏。积极全面准备，否则措施良机。积极沟通本手术是抢救性手术！全麻下手术，首先诱导成功是关键。多方协作，胸科、麻醉科、导管室、手术室、胃镜室、器械供应单位、输血科、职能科室等。要有预案，详尽的细节和方案。常备不懈。 机会总是留给有准备的人！,谢谢,
