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1、宫缩乏力性产后出血（ PPH)北京市产后出血培训教材l 很多高危因素与 PPH有关，但也常发生在 无预兆的妇女 l 必须常备抢救所需的设备、仪器、人力、以便随时处理紧急情况时刻准备着！ 剖宫产术中或阴道分娩后 出血发生时 PPH处理 步骤 1复 苏 查 找病因 实验 室 检查静脉 补 液面罩吸氧监测 BP.P.R监测 氧 饱 和度导 尿管探 查 子 宫检查 胎 盘探 查 生殖道观 察血凝 块查 看病史 记录血常 规生化 检查凝血功能 检查交叉配血 检查按摩加 压药 物人工剥离胎 盘刮 宫术纠 正子 宫 内翻撕裂 缝 合 术确 认 破裂 处肝素凝血因子抗 纤 溶肝素何 时 如何用？PPH处理 步
2、骤 2 发生时间：胎盘娩出后 腹部体征：子宫大而软轮廓不清 出血性质：急性大量或阵发性时多时少 血块性质：血色暗红、有凝块PPH处理 步骤 3宫缩乏力性出血表现 强调： 宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占70%-90% 应首先想到 其他原因出血时也常伴随 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救 A 评估 E 寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫 T Tamponade气球，子宫填纱 A 予以压迫缝合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉介入干预，如子宫动脉栓塞 S次全或全子宫切除F
3、IGO子宫乏力 PPH行动规范l 有经验的助产士l 产科医生 |上级医生l 辅助人员拿血送标本l 麻醉医生 |上级医生l 血液科医生 组织一个多人组成的训练有素的队伍H呼救：监测实验室及生命指标：l 血液常规检查l 凝血功能检查l T,P,R,BPl ECG,氧饱和度l 导尿管：尿量 | hrA评价和复苏：l “ The golden first hour”-救治最佳时间l “ a rale of 30”-30的界尺或准则 SBP30mmHg Hr30bpm R30次 分 HCT30% 尿量 30mlh此时出血估计 30%，已达中 重度 shockProf Aruikumanran提出l 容积
4、法：量杯、集血器l 称重法： 总量（称重） 原纱布量 1.05（血液比重）l 面积法： 双层单： 16cm17cm10ml 单层单： 17cm18cm10ml 四层纱布垫： 10cm10cm10ml 15cm15cm15ml出血量的估计l 休克指数： SI0.513g（ 1500ml)l HCT:下降 3%约失血 500ml 出血量的估计凝血 时间 （分） 纤维 蛋白原含量（ mg)6-11 200-40011-15 15016-30 100-15030 子宫下段 宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和 大剂量时可导致水中毒 (抗利尿作用），可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推 5
5、u,于 35秒后血压下降，心率加速， 10分钟后恢复，故不宜快速静推0 宫缩剂： b.米索前列醇： 200-600ug，口含或直肠给药，10分钟起作用，持续 2小时，过敏者禁用，高血压，活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心，呕吐，腹泻，头痛，发热或面色潮红 C.卡孕栓： 1mg，含服或塞肛，阴道， 10分钟起作用，持续 2-3小时术前应用！ d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射 100ug（ ml)， 2分钟起效，持续 12小时 e.前列腺素 Fa(15-甲基前列腺素 Fa）欣目沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。 3分钟起效， 30分钟达高峰，维持 2小时，总量不超过 2mg宫缩剂的应用l 催产素是机
6、体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但有受体饱和问题，建议 24小时总量 60ul 催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久，有效浓度维持时间较长之药记住！l 当出血量超过血容量 40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可导致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住！l 方法： 注入 250-500ml的生理盐水（ 37.c)膨胀宫腔，必要时也可注入 500-1000ml， 24-48小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素l 适应症： 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且
7、在放射介入或者手术干预如 B-Lynch缝合，髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产术中，术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用宫腔水囊填塞（ intrauterine balloon tamponade) 水囊填塞 84.0%B-Lynch及其他保守 缝 合法 91.7%髂 内 动 脉 结 扎或子 宫 血供阻断 84.6%动 脉栓塞 90.7%宫腔水囊填塞评价：英国（经筛选后纳入 46个研究） 纱布：宽 4-6cm，四层，长 5米、 10米 用碘伏或灭滴灵浸透并拧干； 有序填塞，并压紧不留空隙 前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情
8、况从上往下填，填至切口位置打结 缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条至取出困难 纱条放置 24-48小时取出，注意预防感染宫腔纱条填塞 宫产术中 宫腔纱条填塞 阴道分娩后 宫腔水囊填塞l 2号肠线， 70cm大圆针，在子宫切口距右侧 3 cm的右下缘 3cm进针l 穿过宫腔至切口上缘 3cm，距侧方 4cm处出针l 肠线拉至宫底，在宫角内侧 3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔l 再水平进针至左侧后壁距边缘 3cm、距切口 3cm处出针l 将肠线绕宫角内 3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针l 拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关
9、闭子宫切口l 助手始终双手压迫子宫M B-Lynch缝合手术步骤 低位 B-Lynch缝合处l 上海第一妇婴保健院改良 B-Lynch术式l 将切口下缘缝合点的位置下移 1-2cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效改良 B-Lynch缝合法l 适用两手加压 估计 B-Lynch缝合l 将子宫前屈 潜在的成功机会l 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例适用于所有病例吗？ l 其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低l 前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作 8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉结扎怎样提高成功
10、率？l 前后壁对缝的方法可能导致局部缺血，干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔内形成积血池，增加了宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在威胁l 这些衍生术式方法都相对较新，其安全性、有效性和对生育的影响方面的资料商还有限，需要有更多的实践来证实其可靠性以上方法的共同缺陷l 包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎l 采用逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉上行支结扎 低位子宫血管结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎l 成功率为 100%，未发现严重不良反应S 盆腔血流阻断l 子宫动脉上行支结扎l 用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将 2-3cm子宫肌结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下
11、推膀胱，在切口下 2-3cm进行结扎l 若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下 3-5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支子宫动脉结扎术l 19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是用于产科出血l 20世纪 60年代 Burche11的实验证实：髂内动脉结扎止血的原理是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结l 报道的有效率为 42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性l 髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内动脉受损，则病情会恶化髂内动脉结扎l 首先需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿过l 与输尿管平行，纵行切开后腹膜 5-8cm，然后在距髂
12、内外分叉 2.5cm处，用直角钳轻轻地从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根 10号丝线，间隔 1.5-2.0cm分别结扎，不剪断血管髂内动脉结扎术 1979年第一次应用于产后出血l 优点： 保守治疗无效的各种难治性的产后出血 产后出血 1000ml，积极保守治疗仍有出血倾向者l 禁忌症： 合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定，不宜搬动病人I 子宫 |髂内动脉栓塞术 l 方法： 经股动脉穿刺插管 由于治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的情况下，可超选择栓塞双侧子宫动脉 动脉插管到位后需推注抗生素预防感染子宫 |髂内动脉栓塞术l 文献报道，发生率为 3-13|
13、10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高l 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一l 保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术时机 根据所在医院条件，抓住抢救时机 如休克， DIC(术前查凝血功能） 结合血源，出血2000-3000ml左右S 子宫切除术 手术时机？l 提倡全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术l 操作注意事项： 由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度 “ 钳夹、切断、下移 ” 直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结 为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴于子宫，连续地少量钳夹组织子宫切除术 控制出血 争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常子宫切除后弥漫性渗血怎么办？子宫切除后弥漫性渗血怎么办？腹腔填塞法腹腔填塞法l 不同手术临床医师的接受程度和适用频率存在着明显的地区差异l 对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件哪种方法好？现有技巧和技术个体化l 治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂 按摩子宫 宫腔填塞或
