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1、无创呼吸机应用及护理,ICU,主要内容 1、无创正压通气的概述 2、无创正压通气的使用 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 4、无创正压通气的护理,机械通气的方式,有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者
2、与呼吸机相连进行正压辅助通气。,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),无创人工通气的优点,提供适当的通气支持，呼吸机通过口/鼻面罩与病人相连接，无需建立人工气道，保留了上呼吸道的功能，病人能正常进食和说话，随时表达自已的需求，有不适可向医务人员沟通，减少病人的恐惧。上、停呼吸机调节余地大：可自主地排痰，病人根据自已的需求，可以自主地随地拆开连接；避免了人工气道有创机械通气的不良反应和并发症：痛苦、不能正常说话、吸痰刺激引起的不适、气道损伤、口腔及鼻腔粘膜的损伤、进食进水困难、呼吸机相关性肺炎等等。降低了医疗费用，缩短住院时间。气管插管及其合并症,无创人工通气的不足,不
3、能直接清理气道,不能保障良好的气道密封性,总之，较有创，病人感觉更舒适、更方便、痛苦少，降低医疗费用，缩短住院时间。,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP),BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。,主要内容 1、无创正压通气的概述 2、无创正压通气的使用 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 3、无创正压通气的护理,无创呼呼吸机的适应症,病人意识清醒、配合有较好地清除呼吸道分泌物的能力Pco245mmHg， PaO2 60mmHg呼吸频
4、率24次/分，辅助肌参与，反常呼吸限制性通气障碍,NPPV适用于以下情况：,多种疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性发作，急性肺水肿、ARDS，重症哮喘，手术后呼吸衰竭，胸壁外伤，脊柱畸形等限制性通气障碍等有创-无创机械通气序贯治疗,NPPV绝对禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压
5、伤。,鼻、面罩的合理选择,原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管,实施方法-评估,合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩；,患者的教育,NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。,教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸,NPP
6、V中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,模式及参数设定,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式,模式及参数设定,S模式特点 同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步呼吸完全由患者触发;每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。实质是PS
7、V+PEEP,模式及参数设定,T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,模式及参数设定,S/T模式： S/T（自主呼吸予时间控制自动切换）模式为S和T模式的组合，靠病人处主呼吸触发当自主呼吸频率低于设定频率，呼吸机提供后备式时间触发、压力限制，时间切换的带PEEP的压力支持。 实质是PCV+PSV+PEEP,模式及参数设定,CPAP：在基线压力之上的自主呼吸， 病人吸气时可以不另外增加压力来减轻呼吸功。 主要适用：急性心源性肺水肿 低通气综合症特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标： 1.CPAP：4-20 cmH2O,S/T模式参数的设置,IP
8、AP,EPAP,呼吸频率,吸气时间,氧浓度,压力上升时间,参数调节,IPAP:决定每次呼吸的压力支持大小。 初始吸气压在6-8cmH2O,逐渐增加至15-20cmH2O,直到患者能够耐受的最高压力或潮气量。最大不超过25cmH2O原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%以上两个压力由低到高，经5-20分后渐增加至合适水平,参数调节,EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸基线压力，初始值4cmH2O,其他参数调节 Instime：通常0.8-1.2秒 RR：（后备通
9、气频率）:12-14次/分 Ins Rise time：从EPAP切换到IPAP时的压力改变速率，位于S/T模式下工作，通常0.1秒.,其他参数调节 温化：3637 湿化：相对湿度100%,疗效判定-有效的指标,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失或减少可见明显的胸廓起伏呼吸音清晰呼吸频率下降心率下降SP02及血气指标改善,主要内容 1、无创正压通气的概述 2、无创正压通气的使用 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 3、无创正压通气的护理,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IP
10、AP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水（2500-3000ML）使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用,常见问题及解决方法（五）；恐惧(幽闭症):,做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，重要
11、性，使用的正确方法初戴面罩时，要指导安慰,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！正确的吸气方法,常见问题及解决方法（七）：误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法（八）：排痰障碍,定时翻身拍背鼓励患者咳嗽雾化吸入及时吸痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,主要内容 1、无创正压通气的概述 2、无创正压通气的使用 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 4、无创正压通气的护理,观察
12、及护理,适应程度呼吸情况精神情况循环方面局部的观察与护理保持呼吸道通畅防止胃内容物反流,护理,严密观察患者的神志，生命体征及血氧及皮肤黏膜紫绀情况患者主诉监测血气分析,护理,呼吸机的监测添加蒸馏水至刻度线在使用中保持在3234密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等,监测内容,一般生命体征 一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应 胃肠胀气
13、、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等,护理,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,使用呼吸机的注意事项,呼吸机管路连接正确，压力传感器保持干燥、向上使集水器处于最低位置，防止管道积水，而增加吸气阻力，降低了潮气量容易出现漏气的几个地方； （1）口/鼻面罩连接不稳 （2）集水杯未拧好 （3）呼吸机管路脱接，如：压力传感器脱接漏气孔不能对着病人空气过滤网定期清洗或更换,在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善,若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。出现以上情况，应立即行有创人工气道。,NPPV何时停机？,对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。,谢谢,
