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1、护 理 查 房,2014.6,学习内容,定义病因和发病机制临床表现治疗基本原则护理诊断及护理措施健康教育,定义： 是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病 因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因 ：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、 药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。,临床表现 ：（一）代偿期： 以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。,（二）失代偿期,（三）并发症,失代偿期,1、肝功能减退的临床表现：,全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等
2、内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多,失代偿期,2、门静脉高压的临床表现：,（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔核形成,侧支循环的建立,腹壁血管显露,（3）腹水,是肝硬化肝功能失代偿期最 主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮增多,失代偿期,失代偿期,3、肝脏情况：,肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛,临床表现 ：,（三）并发症：,上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱,肝硬化治疗的基本原则,代 偿
3、 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症,肝硬化的护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,肝硬化的护理诊断,焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿
4、症状，身体舒适感增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在
5、1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施
6、： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有
7、效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康教育,1.疾病知识指导2.休息指导3.饮食指导4.皮肤的保护5.用药指导6.照顾者的指导7.心理指导,病例介绍,患者孙XX，男，37岁，已婚，安徽宿州人。因“反复纳差、乏力9年，呕血黑便20余天”入院。病例特点：1.患者乙肝病史9年，脾切史2月余，有输血史，否认结核、伤寒，疟疾等病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认烟酒嗜好。2.患者9年前无明显诱因出现纳差、乏力、厌油、尿黄，于皖北总医院查出大三阳，肝功异常，乙
8、肝病毒定量升高，后于皖北总医院住院，予保肝、拉米夫定抗病毒治疗，效果可。20余天前无明显诱因出现呕血一次，为暗红色，量约50ml，再次于皖北总医院住院治疗，住院期间无呕血，出现黑便3次，不成形，量共约400g，后因出现肝性脑病，转入ICU继续保肝、利尿、抗感染等治疗，效果可，为进一步诊治收入我院。病程中无腹痛、腹泻、精神，睡眠可，饮食情况差，有发热、尿黄、咳嗽、咳痰，为黄白色 粘液痰，伴胸闷、腹胀、口腔溃疡，无呕血或黑便。3.查体：T36.6，P74次/min，,R18次/min,BP110/66，神志清，精神可，肝性面容，巩膜黄染，肝掌（+），未见蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，右肺
9、下叶呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律,病例介绍,齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，下腹可见长约10cm瘢痕，腹壁张力高，腹壁静脉无显露，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音34，双下肢无凹陷性水肿。4.辅助检查：胸部CT：双侧胸腔大量积液 血 检：肝功白蛋白30.0g/l，直接胆红素10.8umol/l 腹部彩超：肝硬化、胆囊壁毛糙，脾大5.初步诊断：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），脾切除术后6.诊疗计划：入院后急查血常规、血型、交叉配血、凝血功能等，给予抑酸，抗炎，保肝，利尿等对症治疗，纠正电解质紊乱，维持内环境稳定，并进一步完善相
10、关辅助检查。,护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关体温过高：与肝功能减退、机体抵抗力降低引起感染及肺部感染有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱,护理诊断,护理措施,体液过多,护理目标：减轻腹胀，增加患者身体舒适感1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。
11、2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d； 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理措施,体温过高,1.降低体温2.加强病情观察3.补充营养和水分4.促进患者舒适5.心理护理,护理目标：患者未出现体温过高，舒适度增加护理目标:,护理措施,营养失调低于机体需要量,护理目标：住院期间能合理安排饮
12、食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右。3.指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,护理措施,活动无耐力,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,护理措施,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜
13、的保护，内衣和睡衣最好为棉制品， 以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口。 3.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 4.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,有皮肤完整性受损的危险,护理措施,潜在并发症,护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。护理措施： 1.评估病人意识状态。嘱家人陪伴，做好安全防范措施。 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 3.遵医嘱给予输液、补充白蛋白，以补充血容量，减轻腹水及水肿，遵医嘱使用止血剂。 4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红
14、蛋白、血细胞比容等指标。,护理措施,焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,健康教育1、帮助病人和家属了解本病有关知识2、保证身心休息，预防诱发因素3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定期复查5、并发症的观察及预防6、家属应理解和关心病人,一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中的应用 腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题,拓展,谢 谢！,2014-06,
