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1、高龄癌症患者疼痛治疗之探讨北京天坛医院宁养院马振山 100050前言疼痛是癌症患者最常见的症状，随着肿瘤的生长、扩散疼痛会进行性加重。其中有30左右的癌症患者疼痛是十分严重和难以忍受的。有研究表明，在我国综合医院和专科医院的癌症患者中，约有51一616的病人伴有不同程度的疼痛。癌症患者以老年人较多，临床观察绝大多数癌症患者的年龄在65岁以上。因此在老年癌症患者中，特别是80岁以上的高龄癌痛患者是一个特殊群体。由于高龄老人生理变化的特点，机体代谢功能退行性改变，肾功能也会有一定程度的减退。药物清除率减缓，代谢产物蓄积，加之高龄老人中枢神经系统对镇静、镇痛药受体敏感性增强，容易出现过度镇静和中枢神
2、经系统抑制等不良反应。另外高龄癌症患者对疼痛的反应能力较低，个体差异较大，在治疗中不容易快速、准确的进行药物剂量确定，影响镇痛效果，甚至妨碍镇痛药物的正常使用。再有高龄癌症患者复合性疾病较多，多药合用现象十分常见。几种药物先后或同时与镇痛药物合用，往往会影响镇痛药物的效果，甚至会出现严重的毒副反应造成不良后果。因此，他们的状况正受到社会广泛的同情和关注。北京天坛医院宁养院自2004年3月至2006年9月，采用以阿片类药物为主的综合性药物治疗方案为80岁以上的高龄癌痛患者进行镇痛治疗，目的是探索更为安全有效的药物治疗方法，提高患者镇痛治疗的依从性。降低用药后出现的不良反应，最大限度的提高高龄癌痛
3、患者的生活质量。此研究取得了较好的效果现报告33如下：一、资料与方法临床资料：本研究采用前瞻性研究方法，为北京天坛医院宁养院近三年收治的高龄癌痛病人。本组病人93例，年龄80一94岁，平均年龄8317岁其中男性43例，女性50例。肿瘤的原发部位是：肺癌25例、肠癌18例、膀胱癌13、肝癌10例、胃癌7例、肾癌6例、乳腺癌4例、子宫癌3例、前列腺癌2例、胰腺癌2例、食道癌、鼻咽癌和甲状腺癌各1例。病例收集标准：本组病人均由区、县级以上医院临床或病理确诊癌症，患者已广琵转移临床不能治愈，年龄为80岁以上的高龄患者，意识清楚能陈述病况。患者伴有中、重度疼痛并接受口服或无创性药物治疗。镇痛治疗期间患者
4、未做放化疗等其它抗癌治疗。治疗方法：所有病人的镇痛治疗均按照WHO推荐癌痛三阶梯止痛原则。参照国内宁养家居服务模式和方法。中重度癌痛患者使用阿片类药物镇痛治疗，患者的初始治疗剂量由病人的疼痛程度及用药史决定。高龄癌痛患者使用控缓释吗啡初始用药剂量一般从10mgQ12h开始，对于使用即释吗啡的患者按每日同等计量换算成控缓释吗啡，每12小时服药一次。24小时后再进行NRS评估。疼痛不能有效缓解甩即释吗啡进行滴定，对于癌症骨转移疼痛、神经病理性疼痛或伴有焦虑、抑郁症状的高龄癌痛患联合使用相应的辅助药品，连续三周观察其镇痛效果、不良反应和生活质量的变化。疗效评估： (1) 疼痛强度PainIntens
5、ity P1)采用数字分级法(NRS)评定，分别在治疗前后予以评定，其中0为无痛，13为轻度疼痛，46为中度疼痛，7-10为重度疼痛。治疗后观察其疼痛缓解度o(2)生活质量评分(Quality of lifeQoL)参照孙燕教授编写的我国实行的肿瘤病人生活质量评分标准。0为正常；1-3(分)轻度：患者表现为食量减少i3，睡眠不受影响，精神尚可，有时卧床，愿与人交往；46(分中度：患者食量减少112，失眠，精神时好时坏，大多数时间卧床，不愿与人交往；710(分)重度：患者几乎不能进食，不能入睡，精神状态极差，长期卧床，拒绝与人交往。3)不良反应：记录患者用药后出现的各种不良反应，判定与使用镇痛药
6、物治疗的相关性3统计学方法：采用Stata80统计软件包进行数据处理和统计分析。疼痛强度和生活质量评分应用配对t检验进行治疗前后的比较；不良副反应的改变应用配对x2进行治疗前后比较。二、结果本组93倒病人，初始剂量10mglQl2h有69例(7421，治疗中有43例患者做过剂量调整(462)，63例病人采用联合使用辅助药(677)。经治疗后大多数患者的疼痛获得了有效缓解。镇痛效果和生活质量在用药后第三周进行统计比较：其中NRS评分明显降低，生活质量明显提高。不良反应：高龄癌痛患者使用镇痛药物后，常见的不良反应有便秘，嗜睡、恶心、呕吐，但经及时对症治疗后，多数病人的症状得到了减轻或消失。三、讨论
7、高龄癌痛患者是一个特殊群体，由于高龄老人生理变化的特点、对药物敏感度的改变和药物不良反应的增多，镇痛治疗应十分慎重。本研究根据高龄老人的特点，采用小剂量、规范用药、联合用药和有益的原则，应用阿片类药物镇痛治疗大多数患者的疼痛获得了有效缓解，生活质量明显提高。研究表明：严谨首诊是高龄癌痛患者镇痛治疗的关键，要全面了解病情，明确诊断，要向患者问清楚疼痛的原因、疼痛的部位、疼痛的性质及影响疼痛的相关因素。对疼痛的程度，要认真、科学的作好疼痛评估。以便选择适合高龄癌痛患者使用的阿片类药物的品种、剂型和剂量。保证阿片类药物在高龄癌痛患者中使用的安全性和有效性。有研究表明：老年患者使用成人剂量的药物可能会
8、出现较高的血药浓度，从而使药物的效应和毒副作用增强。因此主张大多数药物在开始使用时只给成人的一半，即半量原则。高龄患者的使用剂量可能会更小，特别是阿片类镇痛药物。实践证明，高龄老人由于机体代谢功能会有退行性改变，药物清除率减缓，中枢神经系统对镇静、镇痛药受体敏感性增强，患者容易出现过度镇静和中枢神经系统抑制等不良反应。因此，建议高龄癌痛患者使用阿片类镇痛剂时，要注意减少使用剂量，不要完全按照药品说明书提供的剂量使用。高龄老人肝肾功能减退，自蛋白降低及脂肪组织增加，加之药代动力学原因，使体内的药物浓度容易达到较高的水平，长期大量使用会引起蓄积中毒。另外，高龄老人由于其衰老，病理损害程度以及平时用
9、药数量多少不一，导致药物效应的个体差异特别突出。为了稳妥起见，高龄癌瘾患者使用阿片类镇痛药物只能采取小剂量，逐步增加的原则，以确保阿片类药物在高龄癌痛患者使用中的安全和有效。规范用药在高龄癌痛患者的治疗中是十分必要的。规范用药是根据时间生物学和时间药理学原理，按照药物的起效时闻、半衰期和作用时间选择最合适的甩药时间和用药间隔时间。合理规范化甩药，以达到提高镇痛效果，减少毒副作用的目的。如吗啡控缓释剂型要间隔12小时，并按时服用，而即释吗啡最好用于控制爆发性疼痛或剂量滴定使用，以便尽快解除病人的痛苦。此外，高龄癌痛患者在使用镇痛药物时，其药物的品种、剂型、剂量和给药途径的选择一定要慎重、稳妥。要
10、权衡疼痛缓解程度和药物不良反应两者间的利弊关系，遵循有益的原则，让使用镇痛药物治疗的受益风险比值l。以有效的缓解疼痛和出现最小的不良反应为宜。如果出现严重的不良反应，或明显降低患者的生活质量，即使能有效的缓解癌痛，也应改变镇痛药物的品种或减少使用剂量。高龄老人药物不良反应(ADR)发生率高，特别是使用阿片类镇痛剂。嗜睡的发生率在30左右，明显高于其它年龄组。恶心、厌食、便秘的发生率也高于其它年龄组。临床使用中也常发现有的患者因严重不良反应而拒绝用药，因此，为提高治疗的依从性，高龄癌痛患者在使用镇痛药物时，应遵循有益的原则。联合用药可提高阿片类药物的镇痛效果，联合用药即在使用阿片类镇痛药的同时，
11、加用辅助止痛药。辅助用药可针对特殊疼痛产生独特的镇痛效果，可用于癌症三阶梯治疗的任何一个阶段和不同的的年龄组，尤其适用于高龄癌痛患者。从药理学的角度讲，有些辅助药品并没有止痛功能或者只有很小的镇痛作用。但和阿片类药物联合使甩时，它们却有很好的镇痛效果。有研究表明阿片类药物和非甾体类药物联合应用是治疗晚期骨转移癌痛较理想的方案。比如：癌症骨转移引起的骨痛患者应给予综合性的镇痛治疗，包括阿片类35药物、非甾体类抗炎药、双磷酸盐类和其它一些辅助性药。联合用药不仅能提高骨转移患者的镇痛效果，还能减少发生病理性骨折和神经压迫等并发症的危险；神经病理性疼痛、神经损伤引起的刺痛加用抗惊厥辅助药(卡马西平)，
12、镇痛效果比单独用药好，联合用药时有些患者还可以减少阿片类药物的使用剂量；对于有精神、心理障碍的高龄癌痛患者可辅助使用抗抑郁药，因为癌症病人的焦虑抑郁情绪与癌痛程度成明显的正相关。使用阿米替林，多虑平等。不但能缓解癌痛患者的不良情绪，而且还能治疗因失眠或抑郁而加重的疼痛。据报道，老年人的药物不良反应(ADR)比成年人高3倍以上。高龄老人的情况更为严重。实践证明，高龄癌痛患者应用阿片类药物镇痛治疗中出现不良反应，如不及时处理，不但降低了高龄癌痛患者的生活质量，而且明显影响镇痛药物的使用。因此，正确及时的处理好镇痛药物特别是阿片类药物在镇痛治疗中出现的不良反应。对增强镇痛效果和提高患者的生活质量是十
13、分必要的。为预防一些常见的不良反应，高龄癌痛患者在使用阿片类药物的同时，应加服一些对抗常见不良反应的药物。如通便剂、止呕药和增强胃肠功能蠕动的辅助药品。另外高龄癌痛患者应用阿片类镇痛剂，应首先向患者和家属讲授用药过程中和用药后可能出现的不良反应。一旦发现新的症状或体症(包括躯体、认识或情感方面的症状)。要考虑药物不良反应的可能性。并重新对病情和用药认真的评估，调整药物的剂量或更换镇痛药物的品种，以避免在使用阿片类镇痛药物时出现严重的不良反应。总之，高龄癌痛患者应用阿片类药物镇痛治疗时，首诊要认真细致，要全面掌握病情。科学、认真的做好疼痛评估。遵循小剂量、规范用药、联合用药和有益的原则。预防和及
14、时处理用药后出现的不良反应，高龄癌痛患者的疼痛是可以控制的，世界卫生组织提出的让癌症患者不疼的目标也是可以达到的。县级医院开展临床药学服务的实践与体会浙江省海宁市人民医院马殷浩314400药学服务(Pharmaceutical Care)是一种“以病人为中心嚣的服务理念，是药学人员利用药学专业知识和技术，向社会公众提供直接的、负责任的、与药物使用相关的各类服务。近年来在我国得到迅速发展，但是，在基层医院开展临床药学服务尚处于起步阶段。一、药物咨询窗口的开展目前，医院门诊普遍存在。三长一短一的现象，即挂号时间长、检查时间长、取药时间长、看病时间短。在这样的情况下，用药咨询就是一个很好的补充。为配
15、合临床及门诊医疗需要，在2000年我院在门诊开展了药物咨询服务窗口，设立了专门热线电话，向病员提供合理用药信息，解答疑问，增加患者用药的依从性，同时提供有关药品的规格、价格、用法用量、适应症和不良反应等信息。在2006年112月的工作中，接待咨询近1450例，答复率95以上，药物咨询内容专册登记，并进行归类分析。分析中可以看出，开展药物咨询，最大的受益者还是患者，在06年的药物咨询中，患者所占比例达到了68弼。通过药物咨询，可以及时得发现问题，提高用药的安全意识。例如，有一门诊患者，在注射甲硝唑后第二天，脸部潮红，出现类似过敏症状，特前来咨询，通过对患者的详细询问，翻阅相关书籍，由新编药物学得
16、知，有些药物与乙醇联合应用产生。双硫醒舛反应，双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。而甲硝唑、头孢菌素类含有硫甲基四氮唑基团而有类似双硫醒的功能，当与乙醇(即使很少量)联合应用时，也可引起体内乙醇蓄积而呈“醉酒状一。该患者就是因为注射甲硝唑当晚饮酒了才会出现这种症状，而非过敏反应。又如一上呼吸道感染患者，服用一清胶囊和凯力达胶囊后，产生胃痛、恶心、呕吐现象。经查两药都有恶心、腹泻等副作用，但主要是一清胶囊，含有大黄、黄芩、黄连，易引起恶心、呕吐，两药相加，胃刺激增大，建议停服一清胶囊。由此可见，药物咨询在指导病人合理用药上起了很大的帮助，提高了病人的用药依从性，使之更加科学、合理用药。而从表2中可以看出，在药物咨询服务中，有无药品或其代用品的占到了681，为药物咨询的主要内容，其次是药品的价格和医保问题，占177，而其它方面则相对较少。从中也说明了药物咨询工作是一项琐碎的、具体的工作，而药师就是要把这些工作作好，为患者提供有价值的药学服务。二、If
