高血糖与外科危重病人预后的相关分析

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1、 第 ll 卷 第 6 期肠 外 与 肠 内 营 养VoI. ll No. 62004 年 ll 月ParenteraI & EnteraI NutritionNov. 2004 论 著 高 血 糖 与 外 科 危 重 病 人 预 后 的 相 关 分 析邢 晓 燕l， 陈 惠 德2， 王 小 文2， 李 文 雄2， 赵 松2（ l. 北 京 市 海 淀 医 院 器 官 移 植 中 心 ， 北 京 l00080； 2. 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 SICU， 北 京 l00020）摘 要 ： 目 的 ： 通 过 分 析 外 科 危 重 病 人 高 血 糖 与 机 械

2、通 气 时 间 、 SICU 入 住 时 间 、 医 院 内 感 染 发 生 率 以 及 病 死 率 的 关系 以 探 讨 高 血 糖 与 外 科 危 重 病 人 预 后 的 关 系 。 方 法 ： 采 用 回 顾 性 研 究 方 法 ， 测 定 572 例 病 人 晨 起 空 腹 血 糖 ， 以7. 78 mmoI/ L 为 临 界 将 病 人 分 为 两 组 ， 即 A 组 （ 7.78 mmoI/ L） ； B 组 （ 7.78 mmoI/ L） ， 比 较 两 组 的 机 械 通 气 时 间 ，SICU 入 住 时 间 ， 医 院 内 感 染 发 生 率 ， 同 时 统 计 病 人 2

3、8 天 内 病 死 率 。 结 果 ： A 组 的 机 械 通 气 时 间 、 SICU 入 住 时 间和 医 院 内 感 染 发 生 率 均 高 于 B 组 （ P 7. 78 mmoI/ L） ； B 组 （ 7. 78 mmoI/ L） 。 A组 266 例 ， B 组 306 例 。 血 糖 测 定 均 采 用 BECKMAN公 司 的 SYNCHRON CX7 血 生 化 测 定 仪 检 测 。!. #. ! 控 制 血 糖 方 法 均 使 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 ， 其方 法 有 ： !皮 下 注 射 中 性 胰 岛 素 （ 诺 和 灵 G） ； 皮下 注 射 中 性 胰

4、岛 素 + 皮 下 注 射 低 精 蛋 白 锌 人 胰 岛 素（ 诺 和 灵 N） ； #用 输 液 泵 静 脉 连 续 注 射 胰 岛 素 ； $皮 下 注 射 胰 岛 素 + 输 液 泵 静 脉 连 续 注 射 胰 岛 素 。!. #. # 胰 岛 素 注 射 时 的 配 制 方 法 100 U 诺 和 灵G +0.9%盐 水 47.5 mI（ 2 U/ mI） 。! $ 统 计 学 方 法 血 糖 和 病 死 率 采 用 频 数 表 和 直方 图 显 示 ， 结 果 采 用 等 级 相 关 分 析 法 进 行 统 计 学 分析 。 机 械 通 气 时 间 ， SICU 入 住 时 间 及

5、 医 院 内 感 染 发生 率 以 均 数 表 示 ， 并 行 ! 检 验 。# 结 果高 血 糖 与 病 死 率 采 用 等 级 相 关 分 析 法 进 行 统 计学 分 析 ： =0.672（ # 11.12 32 18 56.25表 2 两 组 机 械 通 气 时 间 、 医 院 内 感 染 发 生 率 和 SICU入 住 时 间 的 比 较TabIe 2 Comparison of mechanicaI ventiIatory time， daysin ICU and infectron rate in two grolpsA 组 B 组机 械 通 气 时 间 （ h） 39.4 13

6、.4 18.3 12.4医 院 内 感 染 发 生 率 （ %） 87.1 49.2SICU 入 住 时 间 （ d） 11.7 13.6 4.1 11.0与 A 组 相 比 ， # 0.01$ 讨 论在 外 科 危 重 病 人 中 常 见 有 高 血 糖 。 其 原 因 首 先是 外 科 创 伤 或 手 术 引 起 的 应 激 反 应 导 致 机 体 分 解 代谢 增 加 ， 糖 异 生 加 快 和 组 织 细 胞 糖 利 用 能 力 降 低 ， 而引 起 应 激 性 糖 尿 病 。 应 激 反 应 后 ， 促 分 解 代 谢 激 素如 儿 茶 酚 胺 （ CA） 、 促 肾 上 腺 皮 质

7、 激 素 （ ACTH） 和 皮质 醇 （ CORT） 等 水 平 均 明 显 升 高 ； 另 一 方 面 应 激 反应 时 确 实 存 在 着 “ 胰 岛 素 抵 抗 ” 1， 2， 这 可 能 是 外 周效 应 细 胞 的 胰 岛 素 受 体 下 调 ， 保 证 应 激 反 应 时 重 要生 命 中 枢 的 能 量 供 应 ， 是 机 体 的 自 我 保 护 机 制 之 一 。我 国 糖 尿 病 的 发 病 率 为 0.6% 1.0%， 40 岁 以 上 者可 达 3.0% 4. 0%， 而 且 有 逐 年 增 加 趋 势 ， 此 类 糖尿 病 病 人 占 外 科 危 重 病 人 高 血

8、糖 的 相 当 一 部 分 。 此外 ， 医 源 性 高 血 糖 也 是 常 见 的 。 在 胰 腺 炎 病 人 中 ， 由于 胰 岛 细 胞 的 病 理 性 改 变 ， 造 成 胰 岛 素 的 分 泌 不 足 ，进 而 引 发 高 血 糖 症 。我 们 通 过 上 述 回 顾 性 分 析 发 现 ， 在 外 科 危 重 病人 中 ， 高 血 糖 与 病 死 率 有 相 关 性 ， 随 着 血 糖 的 持 续 升高 ， 病 死 率 随 之 上 升 。 同 时 发 现 随 着 血 糖 升 高 病 人的 机 械 通 气 时 间 、 医 院 内 感 染 发 生 率 以 及 SICU 入住 时 间 均

9、 相 应 延 长 和 增 高 。 有 报 道 ， 无 论 既 往 是 否有 糖 尿 病 病 史 或 者 应 激 性 糖 尿 病 ， 胰 岛 素 的 治 疗 都可 以 改 善 伴 有 脓 毒 症 的 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 的 病死 率 3。 另 有 报 道 ， 在 危 重 病 人 中 ， 控 制 血 糖 可 以降 低 病 人 40%的 病 死 率 。 经 用 胰 岛 素 治 疗 ， 可 以 降低 危 重 病 人 的 治 疗 费 用 和 并 发 症 的 发 生 率 ， 包 括 败血 症 的 发 生 率 和 相 关 的 抗 感 染 治 疗 4。 对 于 胆 汁淤 积 症 病 人 ，

10、 适 当 给 予 胰 岛 素 治 疗 可 以 降 低 其 风 险率 5。 我 们 认 为 ， 由 于 血 糖 升 高 ， 造 成 渗 透 性 利 尿 ，病 人 在 发 生 脱 水 的 同 时 还 会 发 生 电 解 质 失 衡 ， 导 致治 疗 复 杂 化 ， 并 可 能 在 补 充 液 体 的 过 程 中 ， 引 发 心 功能 不 全 、 急 性 肺 水 肿 、 增 加 呼 吸 治 疗 困 难 、 延 长 呼 吸机 使 用 时 间 以 及 增 加 肺 部 感 染 机 会 。 高 血 糖 症 可 以影 响 巨 噬 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 的 趋 化 性 和 吞 噬 功能 6， 引 起

11、或 加 重 病 人 的 感 染 ， 增 加 机 体 的 分 解 代（ 下 转 第 345 页 ）243 肠 外 与 肠 内 营 养 2004 年 11 月 第 11 卷 现 为 下 列 几 方 面 ： 预 防 外 感 须 强 胃 气 ； 治 内 伤 杂病 应 首 先 重 视 胃 气 ； 治 疗 各 种 虚 证 或 病 后 调 理 ， 更应 照 顾 脾 胃 ； 治 疗 妇 科 诸 病 ， 从 脾 胃 论 治 ， 每 能 提高 疗 效 ； 治 疗 内 科 急 症 使 用 发 汗 、 攻 下 、 清 热 、 逐 水等 治 法 时 ， 更 应 顾 护 脾 胃 6。现 代 医 学 临 床 营 养 支 持

12、 的 作 用 是 提 供 、 补 充 并满 足 病 人 的 营 养 需 求 ， 达 到 正 氮 平 衡 7。 其 目 的 是通 过 机 体 获 得 足 够 的 营 养 而 增 加 抵 抗 力 以 及 对 疾 病及 手 术 的 耐 受 能 力 ， 减 少 并 发 症 ， 提 高 临 床 治 愈 率 ，降 低 病 死 率 。 可 见 ， 临 床 营 养 支 持 与 “ 保 胃 气 ” 两 者均 是 通 过 调 动 和 提 高 机 体 自 身 的 抵 抗 力 、 免 疫 力 ， 来防 御 疾 病 的 侵 犯 和 发 展 ， 使 病 体 痊 愈 。! 中 西 医 互 补传 统 医 学 胃 气 学 说

13、与 现 代 医 学 临 床 营 养 支 持 虽理 念 不 同 ， 渊 源 及 发 展 各 异 ， 但 都 非 常 重 视 胃 肠 的 消化 、 吸 收 、 营 养 功 能 ， 前 者 谓 “ 有 胃 气 则 生 ， 无 胃 气 则死 ” 。 后 者 云 “ 只 要 肠 道 有 功 能 ， 病 人 就 有 救 了 ” 。胃 肠 功 能 是 否 正 常 ， 直 接 影 响 气 血 的 化 生 ， 营 养 来 源的 供 给 ， 抗 病 能 力 的 盛 衰 ， 关 系 着 身 体 的 健 康 与 存亡 ， 这 对 临 床 治 疗 疾 病 具 有 积 极 的 指 导 意 义 ， 也 是 胃气 学 说 与

14、 临 床 营 养 支 持 相 互 结 合 、 取 长 补 短 的 共 同基 础 。中 医 “ 保 胃 气 ” 的 适 应 证 虽 然 甚 广 ， 但 由 于 给 药途 径 较 之 现 代 医 学 临 床 营 养 支 持 相 对 局 限 ， 常 用 的汤 剂 剂 型 不 易 保 存 ， 不 能 适 应 各 种 急 症 、 危 症 的 抢救 ， 对 昏 迷 、 禁 食 的 病 人 ， 更 难 于 使 用 8。 故 对 于 病情 危 重 者 、 吞 咽 障 碍 等 病 人 ， 适 当 采 纳 西 医 的 临 床 营养 支 持 ， 尤 其 是 EN 是 必 要 的 ， 结 合 并 寻 求 现 代 医

15、学科 学 手 段 的 帮 助 ， 探 索 和 开 发 多 途 径 给 药 也 是 必 需的 。 临 床 营 养 支 持 只 选 择 性 地 应 用 于 其 适 应 证 ， 在治 疗 许 多 疾 病 特 别 是 慢 性 病 证 脾 胃 虚 弱 病 人 及 康 复期 调 理 方 面 ， 则 中 医 调 理 脾 胃 又 更 为 简 廉 有 效 。 目前 ， 我 国 临 床 营 养 支 持 的 应 用 现 状 ， 是 EN 仍 未 广 泛开 展 ， 与 国 际 差 距 较 大 ， 国 内 尚 无 广 泛 接 受 的 临 床 营养 支 持 准 则 。 PN 虽 然 应 用 较 广 泛 ， 但 基 础 知

16、 识 认 识程 度 还 不 高 ， 应 用 规 范 仍 需 提 高 。 中 西 医 两 门 科 学 ，是 各 有 所 长 ， 求 互 补 才 有 出 路 。 中 西 医 说 法 之 所 以不 同 ， 实 在 于 理 论 体 系 之 各 殊 ， 都 有 待 于 科 学 地 进 一步 说 明 、 应 用 、 结 合 ， 发 挥 相 得 益 彰 的 效 果 。参 考 文 献 ： 1 中 医 研 究 院 ， 广 东 中 医 学 院 . 中 医 名 词 术 语 选 释 M . 北 京 ： 人民 卫 生 出 版 社 ， 1978.42. 2 蔡 东 联 . 现 代 饮 食 治 疗 学 M . 北 京 ： 人 民 军 医 出 版 社 ， 1998.126-128. 3 刘 长 林 . 内 经 的 哲 学 和 中 医 学 的 方 法 M . 北 京 ： 科 学 出 版 社 ，1982. 38. 4 董 德 懋 ， 陆