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1、抗菌药物分级管理,抗菌药物分级管理和预防用药,新近出现的耐药菌,细菌耐药的代价,增加发病机率治疗费用的增加和随之带来的毒性作用也增加低效的治疗增加的隔离和护理费用,过多和不合理的抗生素应用,过多的抗生素应用导致耐药菌的产生过多和不必要的预防用药危重 和免疫抑制宿主不必要的治疗病毒感染抗生素选择性压力导致耐药过多的广谱抗生素的应用例如：不动杆菌耐喹诺酮肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南,应用抗菌药物遇到的实际困难,判断感染存在的困难判断感染类型的困难判断致病微生物的困难微生物耐药现象的复杂抗菌药物选择的多样机体的个体差异判断痊愈和疗程的困难,国内抗菌药物应用现状,抗菌药物的销售金额一直
2、占据首位，呈现缓慢增长趋势抗菌药物品种多，商品名更繁多内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大。注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌药用量逐年下降,国内住院病人抗生素的高应用率,住院病人应用率在70%90%之间者，约占全国医院的60%左右应用率在50%70%之间者，约占全国医院的30%以上应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内,抗菌药物临床应用现状,我国抗菌药物用量：占药品总量的35%排序：前15位中抗菌药物占1011种医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药占门诊处方的24%以上，比例最大住院病人79%应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只有14%,抗
3、菌药物使用率,卫生部GDP增长抗菌药比例2840%文明国家新、贵品种居多合理用药推荐MIC90）。不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药，2030min内滴完，不宜放在大瓶液体中慢慢滴完，否则达不到有效浓度。,预防应用抗生素的方法,常用的头孢菌素血清半衰期为12h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到34h，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。需长时间的手术可选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无需追加剂量。一般应短程使用，择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。,抗
4、生素给药时机与手术感染率的关系,外科预防用药的给药方法,接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量（1500ml) 可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时。必要时延长至48小时。污染手术可根
5、据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用分级管理 为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用和特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。,抗菌药物临床应用分级管理的说明,将抗菌药分为三类进行管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念。限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应症不等同于该药的临床适应症。非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应症用药。各级医疗机构可参
6、照“抗菌药物临床分级管理目录”制定本院的处方集。,抗菌药分级原则,1 非限制使用：经临床长期使用证明安全、有效、价格相对较低的抗菌药物。2 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制性略高。3 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症，以及新上市的抗菌药，后者的疗效和安全性方面的资料不多，或并不优于现用药物者，药品价格相对较高。,关于分级管理的说明,“非限制使用类”中药名前有“*”者在二级医院中按“限制类”管理。限制使用类名前有“*”者在二级医院按“特殊使用类”管
7、理，未注“*”者，二级与三级医院相同。“限制使用类”中药名前有“#”者，按“非限制使用类”管理抗结核分歧杆菌药（有“”者）在二、三级结核病专业防治机构和二、三级医院结核病科按“非限制类”管理；在二、三级医院呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。,抗菌药物的分级管理（非限制类）,限制使用类,限制使用类,限制使用类,限制使用类,特殊使用类,特殊使用类,抗菌药分级管理办法,1 临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2 临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药处方，患者病情需要应用限制使用抗菌药时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。,抗菌药分级管理办法,3 患者病情需要使用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。 紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医生可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。,
