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1、国 际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 3 月第 30 卷第 2 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan， March 2011, Vol. 30, No. 2综 述 辅 助 生 殖 技 术 的 新 进 展 选 择 性 单 囊 胚 移 植聂 玲综述 伍琼芳审校【摘 要 】 辅助生殖技术既给不孕患者带来希望，同时也因为多胎妊娠的并发症给患者带来负担和痛苦 。为解决体外受精 / 胞浆内单精子注射（ IVF/ICSI）治疗周期中低妊娠率及多胎妊娠的问题，生殖医学专家一直在寻找一个平衡点 。多个生殖中心研究发现，选择性单囊胚移植在降低多胎妊娠率的同时仍能保持较高的临床妊娠
2、率，故对多胎妊娠风险高的患者实行选择性单囊胚移植是目前辅助生殖技术发展的必然趋势 。【关键词 】 受精，体外；选择性单囊胚移植；胚胎移植；妊娠，多胎；妊娠率The Progress of Assisted Reproductive TechnologyElective Single Embryo Transfer NIE Ling， WUQiong-fang. Medical College of Nanchang University, Nanchang 330006, China （ NIE Ling）； ReproductiveMedicine Center, Jiangxi Mater
3、nal and Child Health Hospital, Nanchang 330006, China （ WU Qiong-fang）Corresponding author： WU Qiong-fang， E-mail： 【Abstract】 Assisted reproductive technology which brings hope to infertility patients, but also bringsthe risk for multiple pregnancy. To solve the low pregnancy rate and the problems o
4、f multiple births in IVF/ICSI（ In vitro fertilization/Intracyto-plasmic sperm injection） cycle, reproductive medicine specialists have beensearching for the balance. Many reproductive center found that elective single embryo transfer, can reducemultiple births and still keep high clinical pregnancy
5、rate. Elective single embtyo transfer is the developmenttrend of assisted reproductive technology currently for the patients who have the high risk of multiple births.【Key words】 Fertilization， in vitro； Elective single embryo transfer； Embryo transfer； Pregnancy，multiple； Pregnancy rate（J Int Repro
6、d Health蛐Fam Plan，2011， 30： 108-110）作者单位： 330006 南昌大学医学院（聂 玲）；江西省妇幼保健院生殖中心（伍琼芳）通信作者：伍琼芳， E-mail： 自 1978 年英国首例试管婴儿出生，体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET）助孕术为全球的不孕夫妇带来了新的希望，但 IVF 周期治疗的低妊娠率一直是困扰医生和患者的难题 。为提高妊娠率实行多胚移植已是惯例，但这导致多胎妊娠率明显增加，相应的产科及新生儿科的并发症也明显增多，增加了患者及社会的经济负担 。多胎妊娠已是现代辅助生殖技术（ ART）中最常见的并发症之一 。现将目前 ART中为减少多胎妊娠率
7、、改善妊娠结局的观点综述如下 。多胎妊娠对母亲及新生儿的影响临床妊娠率与胚胎移植数密切相关 。通过移植多个胚胎来提高妊娠率曾是多数生殖中心普遍接受的观点 。Baruffi 等1收集了 19952008 年的相关文献资料进行 Meta 分析，单胚移植（ SET）和双胚移植（ DET） 的临床妊娠率分别是 28.3%和 44.5%（ P0.0001），活产率分别是 28.4%和 42.5%（ P0.0001），DET明显高于 SET。新鲜移植周期 DET的继续妊娠率是 SET 的 1.642.60 倍，活产率是 SET 的 1.442.42 倍 。但妊娠胎数与不良妊娠结局有着明显的相关性，多胎妊娠
8、时母亲并发症2如妊娠期心脏病 、羊水栓塞 、子痫前期 、妊娠期糖尿病和产后出血的发生率均明显增高，不仅延长住院时间，同时产科介入 、子宫切除及输血治疗的机会也大大增加 。有研究报道，双胎的低出生体质量儿的概率比单胎高 8 倍；双胎的死胎率比单胎高 5 倍，新生儿病死率比单胎高7 倍；双胎婴儿出现脑瘫概率比单胎高 4 倍3。因此，为减少多胎妊娠的发生，提高优生优育的水平，最佳的办法是 1 次只移植 1 个胚胎 。选择性单囊胚移植对妊娠结局的影响不孕夫妇治疗的最终目的是单个活婴的顺利出生 。IVF/ 胞浆内单精子注射（ ICSI）治疗周期中早产儿出生率及围生期病死率增高与移植多个胚胎导致多胎妊娠率
9、增高有关4。为减少 IVF/ICSI 周期中108 国 际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 3 月第 30 卷第 2 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan， March 2011, Vol. 30, No. 2多胎妊娠对妊娠结局的不良影响，有研究提出对多胎妊娠风险较高的患者实行选择性单囊胚移植（ elective single embryotransfer， eSET） 。即：选择卵巢储备功能较好 、预后良好的患者5： 年龄 3538岁 。行 IVF/ICSI 周期治疗后至少有 2 个以上优质胚胎（受精第 2 天 3- 细胞期 5- 细胞期或第 3 天 6- 细
10、胞期 9- 细胞期，碎片率 50%,无多核卵裂球） 。第1 次 IVF/ICSI 周期选择单个着床潜能最佳的胚胎进行移植，提高 SET的妊娠率 。多个国家先后研究表明， eSET与 DET比较不会降低每个取卵周期的累积妊娠率，但能避免双卵双胎的发生，能明显减少辅助生殖治疗的多胎妊娠率4-7。法国的 Leniaud 等5研究发现，新鲜胚胎移植 eSET组及 DET组的妊娠率分别为 43.9%和 57.5%（ P=0.07）；但每个取卵周期的累积妊娠率分别为 63.6%和 61.6%，两者差异无统计学意义；累积双胎妊娠率分别为 2.9%和 15.6%（ P=0.02） 。结果表明，联合良好的胚胎冷
11、冻技术，eSET是减少多胎妊娠的有效手段之一 。当然，如果不考虑胚胎的质量所有患者均行 SET，则其妊娠率较低，并非减少双胎妊娠的有效策略8。在大多数国家， IVF/ICSI 治疗费用昂贵，且尚未纳入医保范畴，属自费治疗项目 。为探讨 eSET是否增加患者的医疗费用，加重患者经济负担而不被患者接受， Ledger 等9分析在英国直接用于 IVF 治疗到胎儿出生后 1 年的医疗保健费用后发现，每个IVF 周期中多胎及双胎妊娠的费用明显高于单胎妊娠 。Gerris 等10比较第 3 天胚胎的 eSET与 DET的总费用发现， DET组高于 eSET 组，主要是新生儿治疗费用（比利时法郎） 明显增高
12、（ eSET： 451957 vsDET： 3 4538 154， P0.001）， 2 组产妇治疗费用差异无统计学意义 。因此， eSET与 DET比较不仅能有效减少双胎妊娠率，而且能降低总的治疗费用，减轻患者的经济负担 。另有报道， eSET与 DET比较异位妊娠率明显减少，分别为 1.2%和 4.4%（ P0.05）11。囊胚移植可提高胚胎的种植率IVF/ICSI 治疗周期中与胚胎种植率相关的因素众多，如患者的年龄 、种族 、子宫内膜厚度及胚胎质量等，其中胚胎质量是与妊娠结局相关的最重要因素12。在常规 IVF/ICSI 治疗中，一般在胚胎受精后第2 天或第 3 天移植 。在这个时期移植
13、胚胎的后期发育潜力还很难预料，仅根据第 3 天胚胎发育的形态学标准来衡量胚胎的种植潜力不够科学和准确 。而囊胚移植培养时间延长到第 56 天，可自然淘汰无发育潜能的胚胎，选择生存能力强 、质量好的胚胎，这种自然选择过程中，那些具有更大发育潜能的胚胎存活下来 。体外培养发现， 4- 细胞期 8- 细胞期的胚胎发育存在阻滞现象，当胚胎没有发育潜能或携带有异常的染色体和基因时，在培养至囊胚期的过程中可因自身发育异常被自然筛选掉，只有质量最好的胚胎才能发育至囊胚期13。体外培养时，胚胎逾越 8- 细胞期的发育阻滞而成为具有生命力的胚胎 。同时由于囊胚培养使胚胎与女性生殖道的发育更同步，更符合生殖生理的
14、自然环境，移植这些胚胎可以得到较高的种植率 。Fanchin 等14观察 43 例不孕妇女的 43 个卵巢刺激周期发现，在注射人绒毛膜促性腺激素（ hCG）日患者的平均子宫收缩频率（ uterine contraction， UC）为（ 4.40.2）次 /min， hCG日后第 5 天的 UC 减少为 （ 3.50.2） 次 /min （ P0.003）， hCG 日后第 8 天的 UC 显著降为（ 1.50.2）次 /min（ P0.001），表明囊胚移植时子宫近乎静止的状态可避免胚胎在宫腔内移位，从而更有利于胚胎种植 。目前，囊胚体外培养体系逐渐优化，囊胚率逐渐提高；同时囊胚冷冻技术也逐
15、渐成熟，如玻璃化冷冻技术的实现，使得囊胚移植作为常规移植技术成为可能 。Papanikolaou 等15对取卵后第 3 天有 4 个以上优质胚胎患者行囊胚移植发现，其继续妊娠率及活产率均明显高于卵裂期胚胎移植者，表明囊胚移植对患者更有利，更有机会获得活胎分娩 。Gardner 等16对年龄 36 岁，卵巢储备功能良好的IVF 治疗患者行前瞻性随机化研究发现，单囊胚与双囊胚移植的胚胎种植率分别为 60.9%和 56%，继续妊娠率分别为 60.9%和 76%，两者差异均无统计学意义 。但 SET 无双胎妊娠， DET 的双胎率为47.4%。表明单囊胚移植是保持高妊娠率和减少多胎妊娠的有效方法 。Y
16、anaihara 等11通过比较冻融囊胚移植得出了同样结果 。为减少多胎妊娠，行 eSET时囊胚的选择非常重要， 4 级囊胚（扩展后囊胚）较 3 级囊胚（完全扩展囊胚）的种植率更高，受精后第 3 天的碎片率与囊胚的种植潜能呈负相关，碎片率越低，种植潜能越高17。根据囊胚的扩张程度 、内细胞团和滋养层细胞的平衡在第 5 天发育 3AA 级（囊胚开始扩张并向前发展，透明带变薄，内细胞团清晰，细胞数目多，滋养层细胞铺展良好，结合紧密），第 6 天的胚胎评分 5AA 级（囊胚完全扩展并开始孵出）为理想的囊胚18。109 国 际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 3 月第 30 卷第 2 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan， March 2011, Vol. 30, No. 2（下转 p114）另外，
