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1、临床研究超声乳化白内障摘除治疗合并白内障的可疑房角关闭和房角关闭及原发性闭角型青光眼曾摇琨,冯其高,林宝涛,彭摇云,郭摇慧,潘裕锦基金项目:广东省自然科学基金项目(No. S2012040006423)作者单位:(518000)中国广东省深圳市眼科医院作者简介:曾琨,博士,主治医师,研究方向:白内障、青光眼。通讯作者:曾琨. drzengkun163. com收稿日期: 2013-05-06 摇 摇修回日期: 2013-07-15Phacoemulsification with intraocular lensimplantation in primary angle - closuresus
2、pect, primary angle - closure andprimary angle - closure glaucomawith cataractKun Zeng, Qi-Gao Feng, Bao-Tao Lin, Yun Peng,Hui Guo, Yu-Jin PanFoundation item: Natural Science Foundation of GuangdongProvince, China (No. S2012040006423)Eye Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518000, GuangdongProvince,
3、 ChinaCorrespondence to:Kun Zeng. Eye Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518000, Guangdong Province, China. drzengkun 163. comReceived:2013-05-06摇 摇 Accepted:2013-07-15Abstract誗 AIM: To evaluate the features and clinical outcomes ofcataract extraction by phacoemulsification with intraocularlens impl
4、antation in primary angle - closure suspect(PACS), primary angle-closure (PAC) and primary angle-closure glaucoma (PACG) with cataract.誗 METHODS: Phacoemulsification with intraocular lensimplantation was performed on 86 cases ( 86 eyes )diagnosed as PACS, PAC and PACG co-existing cataractfrom Januar
5、y to December 2012. All cases were followedup for 3 months to 1 year. Pre - operative and post -operative visual acuity, intraocular pressure ( IOP ),gonioscopy, ultrasound biomicroscopy ( UBM), visualfield and usage of anti - glaucomaous eye drops wererecorded.誗 RESULTS:Zonular dialysis existed in
6、19 eyes (22%).The post - operative visual acuity improved in 84 eyes(98%). The post-operative visual acuity was 30mmHg,角膜水肿给予局部及全身降眼压药物治疗,8眼(9%)眼压20mmHg,给予局部降眼压药物后眼压均降至正常。 3例PACG患者随访期结束时仍需联合应用1种局部降眼压药物,眼压控制良好。其余患者共83眼(97%)随访期结束时不用药情况下眼压均在10 15mmHg之间。 PAC组手术前后平均眼压减低4. 75 依7郾 17mmHg,PACG组平均降低3.64依6.87
7、mmHg,两组手术前后眼压变化差异有统计学意义(P0.05,表1)。2.4眼轴长和前房深度及房角摇术前检查眼轴长PACS组平均22. 13依0. 31mm,PAC组平均21. 14依0. 64mm,PACG组平均21. 86 依0. 46mm。术前、术后PACS组、PAC组、PACG组平均前房深度见表2,术后前房均明显加深。术后房角均较术前增宽,粘连范围减小,原关闭的房角有不同程度开放。3讨论摇 摇 1998年ISGEO组织提出并制定了新的PACG的诊断及分类标准,根据PACG的病程分为3个阶段,分为PACS,PAC及PACG,强调了青光眼性视神经病变的作用,把视盘改变和视野损害作为诊断“青光
8、眼冶的必备条件。PACS及PAC具有发展成PACG的高度危险性。该分类系统与我国传统的PACG分类有很大的差异。原PACG临床前期相当于PACS,而急性发作期,只归为PAC,只有病程发展到一定程度出现视盘及视野损害时才诊断为PACG。但该系统根据PACG的病程发展分类,对指导临床干预治疗和预后评估有指导意义。因此本研究把患者按此分类标准分组,观察单纯白内障超声乳化手术对不同分组患者的治疗效果。摇 摇研究者通过生物活体测量发现PACG患者晶状体较正常眼厚并且前移,并且随着年龄的增长晶状体不断增厚及前移,造成晶状体与虹膜接触面积增大,后房房水流出阻力增大,形成瞳孔阻滞、眼压升高6。因此晶状体在PA
9、CG疾病发生、发展过程中起着弥足重要的作用。晶状体摘除完全解决了瞳孔阻滞因素和晶状体相关因素,能有效解决房角关闭的多种机制3。摇 摇本研究显示白内障伴有PACS,PAC及PACG患者经单纯白内障超声乳化摘除手术治疗后,视力有了不同程度改善,局部使用降眼压药物的数量也明显减少,与国内外观察单纯白内障手术治疗PACG的结果相符7-10。由于7061Int Eye Sci, Vol.13, No.8, Aug. 2013摇 www. ies. net. cnTel:029鄄82245172摇 82210956摇 Email:IJO.2000163. comPACS,PAC及PACG均常见于老年人,多
10、数合并老年性白内障,白内障手术后视力得到了提高,生活质量也得到了改善。 PACS患者术前尚未有明确眼压升高,术后眼压也维持正常,但前房明显加深,消除了前房角狭窄的危险因素。 PAC患者可能由于病程较短,房角粘连程度较轻,单纯白内障手术效果也较理想,眼压基本控制良好,前房加深,房角开放。而PACG患者由于病程较长,慢性进行性发展,当房角粘连关闭严重的情况下,单纯白内障手术不能完全解决房角关闭问题,因此部分患者眼压仍控制欠佳,需联合药物治疗,但与术前比较药物使用的数量较少。白内障手术在本研究中眼压控制效果较好,可能与本组病例房角关闭程度均未超过3/4象限有关。 Lachkar11认为对于房角关闭3
11、/4,伴轻至中度的视神经及视野损害的合并白内障的PACG患者,可把超声乳化白内障摘除作为初始治疗。我们也认同该观点,并且在术后需注意随访,监测眼压及视功能情况,必要时联合药物治疗甚至滤过性手术。研究者观察到联合小梁切除术对眼压控制欠佳的PACG的降眼压效果更为显著,但伴随的并发症也较多12。另外,还有学者提出对药物不能控制眼压的PACG患者进行透明晶状体摘除手术,同样对控制眼压、减少用药数量有良好的效果13。但由于患者无合并白内障,如行晶状体摘除手术需与患者充分沟通。摇 摇超声乳化白内障摘除术后植入厚度约1mm的人工晶状体代替了原5mm左右增厚的晶状体,前房空间明显加宽,从而解决了瞳孔阻滞及晶
12、状体阻滞因素。术中黏弹剂注入前房也有助于分离房角。另外,手术后眼压下降可能与在相对密闭的空间进行超声乳化手术,术中前房灌注液的高速冲刷作用,使短期关闭的房角重新开放,使小梁网上的黏多糖沉积物减少,吞噬作用增强有关2。并且,手术后释放内源性的前列腺素E2造成葡萄膜小梁网途径流出增加,血-眼屏障的改变也可能使房水的分泌减少14。摇 摇本组病例在手术中发现高达22. 1%患眼,存在不同程度的悬韧带松弛。悬韧带松弛后晶状体前移,进一步加重了瞳孔阻滞,促使房角进一步狭窄、关闭15,这也可能是老年人PACG发病率增高的原因。悬韧带松弛造成手术中前房不稳,前房浅,操作困难。这种情况下,应尽量选择高分子量的内
13、聚型黏弹剂以维持前房的稳定性,撕囊口不可太小,撕囊口太小超声乳化头容易误吸住囊膜,在悬韧带松弛情况下容易造成悬韧带离断,并且大的撕囊口有利于核的游离。悬韧带松弛时水分离需谨慎,过多的水分离可能加重悬韧带损伤。超声乳化过程中需注意减少对囊袋的牵拉,不过多的转动核,把核吸到囊袋外虹膜水平面劈成小块后进行乳化,避免对悬韧带产生任何拉力作用。松弛的悬韧带虽不能承受牵拉力量,但可承受推力,人工晶状体需尽量选择光学面大于5. 5mm,支撑性较强,在没有明显悬韧带离断的情况下,人工晶状体均可植入囊袋内。摇 摇综上所述,超声乳化白内障摘除手术对于合并白内障的PAC,以及房角关闭未超过3/4的PACG治疗效果良
14、好,即可提高视力又有助于控制眼压,在这类患者中悬韧带松弛现象较为常见,手术操作需有针对性。参考文献1陈翔宇,才瑜.原发性闭角型青光眼的流行病学研究及分类现状.中华眼科杂志2011;47(10):949-9522 Shrivastava A, Singh K. The effect of cataract extraction on intraocularpressure. Curr Opin Ophthalmol 2010;21(2):118-1223 Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current approaches to themanagement of
15、acute primary angle closure. Curr Opin Ophthalmol 2007;18(2):146-1514王宁利,欧阳洁,周文炳,等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究.中华眼科杂志2000;36(1):46-515葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志2001;37(5):355-3576刘杏,黄晶晶.晶状体在原发性闭角型青光眼发病机制和治疗中的作用.眼科2011;20(1):5-87 Lai JS, Tham CC, Chan JC. The clinical outcomes of cataractext
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