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1、 1昌邑市人民政府办公室 关于调整新型农村合作医疗补偿办法的 通知 各镇街区政府、办事处、管委会， 市政府有关部门、单位： 为进一步完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合” ） ，提高基金使用效率和农民受益水平，根据中共山东省委山东省人民政府关于贯彻落实中发20096 号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见 （鲁发200916 号） 、 山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011 年） 的通知 （鲁政发 200990 号）和潍坊市卫生局等四部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见 （潍卫农办200911 号）精神，通过基线调查，结合我市
2、实际，对昌邑市新型农村合作医疗管理委员会关于印发昌邑市新型农村合作医疗实施办法（试行）的通知 （昌合管委发20082 号） 、 昌邑市新型农村合作医疗管理委员关于调整新型农村合作医疗补偿办法的通知 （昌合管委发20091 号）中关于补偿办法的规定予以调整，现将有关事宜通知如下： 一、基金分配 门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹集总额的 35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的 65%，其中风险基金按当年筹资总额的 3%提取，提 2取办法按照山东省财政厅 卫生厅关于印发山东省新型农村合作医疗基金财务制度的通知 （鲁财社200818 号）规定执行。 二、起付线、补偿比例
3、和封顶线 （一）普通门诊费用补偿。 HTF普通门诊不设起付线，将参合农民个人缴纳资金中的 25 元作为参合农民的个人门诊补偿使用，可在镇村两级定点医疗机构门诊使用，超出部分不予补偿。享受免费健康查体的按每人 10 元计算，剩余部分可结转，超出部分不予补偿。对当年未发生门诊费用或门诊费用不足 25 元的，结余部分结转下年，但不能支取，不可作为下一年度的筹资款，终生 结余基金子女可继承。 （二）住院费用补偿。 HTF参合农民在一级及以上定点医疗机构住院发生的可补偿费用，根据不同情况，设定不同的起付线和补偿比例。 1.一级定点医疗机构，指镇街区（中心）卫生院、社区卫生服务中心，起付线为 100 元，
4、按 70%补偿。 2.二级定点医疗机构，指市人民医院、市妇幼保健院、奎聚社区卫生服务中心眼科，起付线为 500 元，分两段进行补偿：500 元以上（不含 500 元） 、15000 元以下的按 45%补偿，15000 元以上（含 15000 元）的按 50%补偿。 3.三级定点医疗机构起付线为 1000 元，按 35%补偿。 （三）其他费用补偿 31.住院分娩费用。参合孕产妇住院正常分娩给予定额补偿 500 元 （其中市财政补助 225 元， 新农合基金补偿 275 元） ，病理性产科按疾病规定给予补偿，违反计划生育政策的孕产妇不予补偿。 2对新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的新生儿发
5、生的医疗费用，若其母亲参加新农合的，新生儿亦可享受新农合补偿政策。就诊时要 提供其出生医学证明复印件，填写母亲姓名。 3参合农民白内障手术医药费用。患白内障的参合农民手术所发生的费用，单眼手术补偿 800 元，双眼手术补偿1600 元。 4.慢性病门诊费用。参合农民患 7 种特殊慢性病（高血压、糖尿病、脑血管病恢复期、精神病、慢性再生障碍性贫血、癌症放化疗、尿毒症）之一的 可办理慢性病门诊手册，凭专用手册及专用处方到指定门诊就诊， 可予以补偿。 其中，经鉴定患高血压或糖尿病，并且有心、脑、肾、眼等并发症的参合农民，纳入规范化治疗， HJ1” ：*2使用基本药物（硝苯地平、氢氯噻嗪、肠溶阿司匹林
6、、优降糖、盐酸二甲双胍等） ，补偿比为 100%。经鉴定患脑血管病并发症、精神病、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（放化疗） 、尿毒症（透析）5 种特殊病种之一所发生的门诊可补偿费用，按同级别住院比例给予补偿，封顶线 1 万元。 45.国家基本药物、省增补药物目录内药品和中医药费用（不含中成药） ，补偿比提高 10%，但提高后的补偿比不得高于 70%。 6.健康查体。 对年内未发生费用的参合农民， 可按照 山东省卫生厅关于转发的通知 （鲁卫农卫发20087 号）规定，对其进行免费健康查体。 （四）根据 2010 年新农合基金总量，参合农民个人医疗费用补偿金额累计不得超过 5 万元。 三、转诊和补偿
7、程序调整 1.参合农民因病情需转我市辖区以外就医的，须经二级定点医疗机构同意（在市人民医院、奎聚社区卫生服务中心眼科就诊的经市人民医院同意， 在市妇幼保健院就诊的经市妇幼保健院同意，患精神病的经围子精神卫生中心同意） ，报市新农合管理办公室审核备案。转诊病人一律回转诊医院按规定标准给予补偿。 2.长期在外务工的参合农民，须到市新农合管理办公室办理异地就医手续，年内持就医的相关资料到市新农合管理办公室审核，按照相同级别定点医疗机构的住院补偿标准予以补偿。 3.参合农民外出突发疾病可先就近就诊，3 日内（省外5 日内，但必须在出院前）到市新农合管理办公室办理转诊 5备案手续。发生的住院费用，凭有关
8、证明按照相同级别定点医疗机构的住院补偿标准予以补偿。 四、进一步明确补偿范围 按照山东省卫生厅关于公布山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009 版）的通知 （鲁卫农卫发20099号）和山东省卫生厅关于公布山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知 （鲁卫农卫发200910 号）要求，严格目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、 二、 三级定点医疗机构分别不高于 5%、10%、20%和 25%,目录外医药费用一律不予补偿，以后严格按实施国家基本药物制度的规定执行。 基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围；外伤不纳入新农合补偿范围；重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种应先执行专项补 助，剩余部分中的医药费用按新农合规定给予补偿；对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠 的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，剩余部分凭赔款通知书、发票复印件（盖发票存档单位公章） 、住院费用清单等材料再对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。 调整后的补偿办法自 2010 年 4 月 1 日起施行。 二一年四月七日 6
