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1、1轮椅生活，活出精彩脊髓损伤和颅脑损伤为例一、翻身训练：翻身是人的基本活动之一，患者发病后由于躯干肌的瘫痪大多不明显或较轻，这对翻身训练非常有利，应尽快掌握并早进行。偏瘫：自己翻身的关键是利用健侧肢体的力量帮助进行。具体是：患者仰卧，健侧先屈髋屈膝，健手握住患手，双手上肢前伸 90，头转向要翻向的一侧，用健上肢带动患上肢来回摆动 2-3 次后，借助惯性翻向患侧或健侧。自主健侧翻身训练：患者仰卧，首先将健小腿插到患侧大腿下面，患侧上肢放在腹部；然后在转头、肩的同时，健足用力蹬床辅，患侧肢体随之翻向健侧上方，呈健侧卧位自主患侧翻身训练：当患者由仰卧位自主向患侧翻身时，应先将健下肢向外侧伸，并使膝屈
2、曲立起（立膝） 。然后健足用力蹬床辅，患者在抬头、颈前屈及叉开腿的同时转上半身，呈患侧卧位姿势。截瘫此训练的目的是防止患者身体局部长时间受压而导致压疮。患者仰卧，双上肢上举，用力向左右甩数次，利用惯性向一侧翻身，并学会搬动下肢翻身。二、轮椅的选择:座位宽度：臀部的宽度，两侧各加 2.5-5 公分。座位长度：靠后坐好后，膝关节背面距座位前缘还有 5-7.5 公分2的距离。靠背高度：靠背上缘约在与腋下 10 公分齐平的部位。靠背太低的话，肩胛骨在椅背上方，身体向后倾，容易向后摔倒。而靠背太高的话，限制上肢活动，并迫使头前倾，形成不良姿势。脚板高度：脚板距地面 5 公分。如果是可以上下调节的脚板，可
3、调到伤员坐好后，使大腿远端的 4 公分稍抬起，不接触座垫的高度。脚板太高，压力集中于臀部。脚板太低，足不能平放于脚板上，造成垂足。扶手高度：肘关节屈曲 90 度，扶手的高度为，座位至肘的距离，再加上 2.5 公分。扶手太低，造成脊柱侧弯。扶手太高，造成耸肩，并限制肩的活动。三、坐位下的注意事项1.支撑训练:患者坐稳，双腿伸直。使用双臂用力将身体撑起，使臀部离开床面。2.减压训练:闸住轮椅，患者双手支撑轮椅扶手。使用双臂用力将身体撑起，使臀部离开床面。鼓励每隔半小时做一次，以防压疮。截瘫患者还需注意上肢训练、下肢训练上肢训练 无障碍的上肢，可举哑铃、拉拉簧、徒手操等方法训练肌肉力量；也可通过装拉
4、手训练上肢及上身肌肉；积极进行挺胸、俯卧背伸、俯卧撑等背肌练习。下肢训练 髋关节和膝关节易发生屈曲畸形，每天最大幅度地活动髋部和膝关节，注意充分伸直或外展，每天 23 次，每次每个关节活动 35 次。3四、转移1.辅助转移训练:训练人员面对患者，双膝抵住患者膝部，双手扶患者臀部，将患者托起。患者一手扶住训练人员肩部，另一手自然下垂。辅助患者缓慢转移到床上。2.向前方转移训练:轮椅正对床边，闸住轮椅。辅助患者缓慢转移到床上，患者双手扶住轮椅扶手，支撑身体，从轮椅前方移到床上。3.向侧方转移训练:轮椅与床约成 45 度角，闸住轮椅，患者将双腿放在床上。患者一手撑床，另一手撑轮椅扶手。五、站立训练每
5、次可让患者站立 15-30 分钟，依次递增，如有头晕、恶心 等不适，可坐下休息片刻重新进行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚肿胀青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚垫高，肿胀即可消退。六、行走训练1.扶物行走法：站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。用膝关节固定器固定(夹板)患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行迈步、抬腿等功能重建性锻炼。2.助行器的行走训练;上手扶助助行器先站立平稳后，借用腰部和髋关节力量交替将双下肢依次甩出，或者扶住助行器来练习蹲下起来增强下肢的肌力，这样就可慢慢有自主的运动从而用拐杖行走。来达到生活自理的目的。4常见并发症及预防 脊髓损伤常见并发症及预防 1、 疼痛绝大部分脊髓
6、损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，部分感觉异常可以表现为疼痛，公认的统计是：1/31/2 脊髓损伤患者有疼痛，其中 1020达到严重程度并影响日常生活，5最严重者需要手术治疗。临床多数情况下医生们称之为“中枢性疼痛” ，有的将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛” 。预防性措施 ：感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。2、 痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉。在对痉挛的治疗之前，需
7、要明确治疗的必要性，并非所有的肌痉挛都需要治疗。有的痉挛对患者是有利的，比如：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走，下肢肌痉挛有助于防止直立性低血压，四肢痉挛有助于防止深静脉血拴的形成。但严重的肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解肌痉挛可明显地提高活动能力。需要指出的是：有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复。治疗和护理手段有以下几个方面：（1）解除诱因： 在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。5（2） 冷疗或热疗： 可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。 （3） 水疗： 温水浸浴
8、有利于缓解肌痉挛，温度宜在 2730 度;。 （4） 主动运动： 作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。（5） 被动运动与按摩： 深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。 （6） 肌电生物反馈：利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。 （7） 功能性电刺激： 对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。 （8） 药物治疗： 目前有效的药物是巴氯氛 (化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)，每片 10mg。口服时，由半片（5mg）开始，每日三次。以后每隔三天增加半片，到有效剂量后维持。成人一般要
9、吃到 80100mg，才能出现止痉效果，而且药坚持长期服用。肉毒毒素也是目前常用的方法。 （9） 手术： 双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术” 。 3、 泌尿系并发症脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当，可以严重影响患者生活质量，长时间后可以导致肾功能不全。 (1) 泌尿系感染 其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染。因此要教育患者认识到间歇导尿，定期监测残余尿量的重要意义。另外坚持站立训练，保持会阴部卫生，定时适量饮水，保持每日尿量不少于 1000ml，养成规律作息的习惯，均衡饮食，都有利于预防泌尿系感染的发生。每月或
10、每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染。如果患者突然发烧，尿液浑浊，色泽异常有异味，应及时到医院6检查。泌尿系感染一旦发生，首要的处理措施是留置导尿管，开放导尿，持续引流；适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿。根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素。发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症。 (2) 泌尿系结石 脊髓损伤患者由于饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丢失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感染等因素，因而患者容易发生泌尿系结石。因此应鼓励患者尽量增加站立时间，避免长期留置导尿管，多饮水增加尿量和钙的排泄。产生结石时
11、可用碎石方法进行治疗，每隔 46 月行肾脏、膀胱 B 超检查，每年行静脉肾盂造影或腹部平片检查，都有利于早期发现泌尿系结石并及时处理。 4、 异位骨化是指在解剖上不存在骨的部位有新骨形成，可能与失神经有关，也可能与不适当的关节活动有关。此并发症的好发部位是髋、膝、肩、肘。多发生于伤后 14 个月内，在受损水平以下，局部出现红、肿、热，有的患者感疼痛，或伴全身低热。肿胀之后变硬，在皮下形成较硬的团块，约两周后 X 线检查可发现新骨形成。脊髓损伤后患者防治异位骨化应从以下几方面着手： 1、家属、护理人员或治疗师在活动患者的关节时，应注意动作轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。 2、如
12、果确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情。 3、早期局部冰水冷敷，减轻局部的炎症反应。理疗亦可减轻局部症状。 4、早期预防骨化的药物 5、如果骨化已经发生，限制了关节的活动，在骨化成熟后可以考虑手术切除。75、 体温调节障碍脊髓损伤后（尤其是颈髓完全性损伤患者）体温调节中枢对体温的调节失去控制，因而体温易受环境温度的影响而变化。环境温度降低时患者可出现畏寒，甚至寒颤，之后体温升高；环境温度升高时患者可出现发热。体温的不稳定和急剧变化，可造成患者全身不适，如：头痛、乏力、神差、肢体疼痛和痉挛加重等。但体温调节障碍应注意和呼吸道、肺部、泌尿系、褥疮等感染所引起的畏寒发热相鉴别。预
13、防患者体温调节障碍应从以下几方面注意： 1、保持皮肤干燥，清洁卫生时，防止受凉。 2、天气寒冷时，及时给患者增加衣服和被褥，注意身体保暖。 3、天气炎热时注意帮助患者散热。高热时用药效果不佳，以物理降温为主。 4、体温调节障碍时，在经过正确的处理后，体温很快可恢复正常。如出现持续体温升高不降，应考虑感染存在，及时上医院确诊并处理。6、 深静脉血栓脊髓损伤病人长期卧床，静脉血流缓慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深静脉血栓形成，造成血流困难而使下肢（包括足）肿胀，有的病人有低热出现。脊髓损伤病人发生率为：12.5-58%。 如果出现一侧大腿肿胀，应考虑深静脉血栓形成的可能，应采取以下
14、措施： 1、停止肿胀下肢活动 将下肢轻度抬高（1015） 。并且请医生检查，必要时，给予输液和加用抗血凝药物。 2、控制炎症 使用有效抗生素，局部可使用抗生素电离子导入、紫外线照射和超短波等。 3、平时注意下肢活动（被动活动） 减少平卧时间，睡眠时稍抬高下肢，一些适宜的病人可用每日服阿斯匹林50100mg 一次，以预防血液凝集。 4、促进血液回流 使用弹力袜和8弹性腹带促进血液回流。 5、需相鉴别 是否肌肉或肌腱撕裂伤：损伤多由于被动活动时，过度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血肿胀，且局部皮肤呈现紫色。只要出现损伤，即应减少下肢活动，但不宜长久不活动，否则亦同样会造成血肿后骨化，影
15、响关节活动。一般情况下，停止一周活动，以后逐渐恢复关节活动度训练。 7、 心血管功能障碍损伤发生在胸 6 平面以上的患者，由于交感神经完全失去高级神经中枢的控制，人体的应急能力和血管舒缩功能异常，损伤在胸 6 平面以下的会导致部分交感神经失控。高位截瘫或四肢瘫患者最容易发生低血压和心动过缓。 1、心律失常 常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停，主要防治措施有： 维持呼吸功能，保持血氧含量，避免低氧血症。 减轻心脏负荷，给予必要的心理治疗、止痛、减少应急。 减少能量的消耗，注意排便、排尿的用力程度。 保持足够的血容量，维持水电解质平衡，测定 24小时出入水量，保证重要脏器灌注和心脏功能。
16、 避免刺激迷走神经。吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧后吸痰。 翻身要小心，避免过分刺激。 心动过缓时，可酌情用增加心率的药物 发现心律失常或既往有心脏病史应进行心电监护。 针对心律失常选择适当药物治疗。 2、体位性低血压 常见于损伤后刚开始恢复活动时，防治措施有： 逐步抬高床头，延长坐位时间。 腹部采用弹性腹带，减少腹腔血液淤滞。 采用站立倾斜床，训练站立。 坐轮椅时，腰要前倾有助于缓解体位性低血压。 必要时使用升压药多巴胺等。 避免焦虑情绪。 3、自主神经反射亢进 多见于胸 6 平面以上的9患者，脊髓休克期过后即可发生。主要由于损伤平面以下交感神经兴奋失控，一些诱因如：膀胱充盈、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起交感神经节过度兴奋，导致高血压、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤发红和心动过缓等。处理主要是： 及时检查发现去除诱因，将患者转移至床上，取坐位。 轻者可口服钙拮抗剂，重者可静脉滴注 受体阻滞剂或硝酸甘
