病理性瘢痕的临床治疗研究进展

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1、中 国 康 复 医 学 杂 志 , 2 0 0 7 年 , 第 2 2 卷 , 第 1 0 期 C h i n e s e J o u r n a l o f R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e , O c t . 2 0 0 7 , V o l . 2 2 , N o . 1 0 综 述 病 理 性 瘢 痕 的 临 床 治 疗 研 究 进 展李 旋1刘 达 恩1瘢 痕 是 创 伤 愈 合 过 程 的 必 然 产 物 。 当 创 伤 修 复 过 程 发 生异 常 时 , 以 胶 原 为 主 的 细 胞 外 基 质 成 分 大 量 沉 积 ,

2、发 生 真 皮组 织 过 度 增 生 , 出 现 病 理 性 瘢 痕 或 称 异 常 瘢 痕 , 即 增 生 性 瘢痕 或 瘢 痕 疙 瘩 。 长 期 的 临 床 经 验 和 众 多 研 究 成 果 在 病 理 性 瘢痕 发 病 机 制 及 防 治 方 面 已 取 得 巨 大 成 就 , 但 尚 无 理 想 的 治 愈瘢 痕 的 方 法 。 目 前 常 用 的 治 疗 方 法 有 以 下 几 种 。1 手 术 治 疗手 术 治 疗 是 历 史 悠 久 、 操 作 直 接 、 近 期 缩 小 瘢 痕 面 积 效果 显 著 的 常 用 方 法 , 但 单 独 使 用 时 却 疗 效 有 限 。 据

3、 报 道 复 发率 因 患 者 具 体 情 况 不 同 , 如 部 位 、 大 小 、 厚 度 、 硬 度 、 手 术 时 机以 及 是 否 伴 有 炎 症 等 方 面 , 而 达 4 5 % 1 0 0 % 。 故 临 床 上 常 将手 术 与 非 手 术 方 法 联 用 。 与 激 素 注 射 联 用 可 使 手 术 复 发 率 降低 至 5 0 % 以 下 , 而 联 合 术 中 放 疗 可 降 低 复 发 率 至 1 0 % 1 。 近 年来 软 组 织 扩 张 术 、 组 织 瓣 移 植 术 等 修 复 技 术 在 整 形 外 科 的 广泛 应 用 已 明 显 改 善 了 瘢 痕 部

4、 位 的 外 观 和 功 能 。2 0 0 1 年 L e e Y 等 2 提 出 一 种 治 疗 瘢 痕 疙 瘩 的 新 手 术方 法 , 命 名 为 “ 瘢 痕 疙 瘩 核 心 切 除 术 ” , 即 切 除 瘢 痕 疙 瘩 的 纤维 中 心 , 并 用 瘢 痕 疙 瘩 原 表 皮 覆 盖 缺 损 。 他 们 用 该 手 术 法 治疗 了 2 1 例 患 者 的 2 4 处 瘢 痕 疙 瘩 部 位 , 其 中 4 处 发 生 皮 瓣 部分 缺 血 坏 死 , 复 发 3 例 , 包 括 2 例 因 皮 瓣 坏 死 导 致 者 。 该 手 术法 未 用 辅 助 治 疗 也 取 得 了 良 好

5、 效 果 , 值 得 借 鉴 和 进 一 步 观 察评 价 。 然 而 , 此 法 突 出 的 局 限 是 只 适 合 较 小 的 瘢 痕 疙 瘩 , 病 损越 大 越 容 易 出 现 表 皮 坏 死 。2 非 手 术 治 疗临 床 工 作 中 对 于 多 发 性 瘢 痕 疙 瘩 、 增 殖 期 瘢 痕 疙 瘩 及 有瘢 痕 倾 向 患 者 一 般 不 予 手 术 , 而 采 用 非 手 术 疗 法 , 对 于 增 生性 瘢 痕 及 静 止 或 消 退 期 瘢 痕 疙 瘩 则 应 用 手 术 及 非 手 术 联 合治 疗 。 病 理 性 瘢 痕 的 非 手 术 疗 法 可 分 为 : 保 守

6、治 疗 、 放 射 治 疗和 物 理 治 疗 。2 . 1 保 守 治 疗2 . 1 . 1 药 物 治 疗 : 病 损 内 激 素 注 射 : 皮 质 类 固 醇 激 素 瘢 痕内 注 射 是 目 前 公 认 的 治 疗 瘢 痕 疙 瘩 的 一 线 方 法 。 激 素 通 过 减轻 瘢 痕 成 纤 维 细 胞 的 增 生 , 减 少 胶 原 和 氨 基 葡 聚 糖 的 合 成 ,以 及 抑 制 炎 症 介 质 等 机 制 来 减 少 瘢 痕 形 成 3 。 C a r r o l l L A 等 4 发 现 曲 安 缩 松 能 够 增 加 人 皮 肤 成 纤 维 细 胞 的 碱 性 成 纤

7、维 细胞 生 长 因 子 ( b a s i c f i b r o b l a s t g r o w t h f a c t o r , b F G F ) 的 产 生 , 但减 少 转 化 生 长 因 子 - 1 ( t r a n s f o r m i n g g r o w t h f a c t o r b e t a 1 ,T G F - 1 ) 生 成 。 现 在 大 多 数 学 者 使 用 的 剂 量 一 般 为 每 月 2 0 6 0 m g , 最 常 用 的 浓 度 是 4 0 m g / m l 。 然 而 , M u n e u c h i G 等 5 长 期应

8、用 小 剂 量 ( 1 1 0 m g ) 曲 安 缩 松 也 取 得 了 治 疗 效 果 , 低 剂 量的 激 素 治 疗 理 论 上 减 轻 了 副 作 用 。 钙 通 道 阻 滞 剂 : 细 胞 分泌 大 分 子 是 一 个 钙 依 赖 的 过 程 , 故 细 胞 钙 代 谢 可 调 节 细 胞 外基 质 的 产 生 , 从 而 钙 拮 抗 剂 被 用 作 治 疗 瘢 痕 增 生 。 钙 通 道 阻滞 剂 维 拉 帕 米 通 过 阻 断 钙 离 子 通 道 , 调 节 胞 内 钙 浓 度 , 影 响细 胞 周 期 中 m R N A 的 合 成 , 使 皮 肤 成 纤 维 细 胞 停 滞

9、 在 G 1 期 。它 能 够 减 少 体 外 培 养 的 瘢 痕 疙 瘩 成 纤 维 细 胞 的 白 介 素 - 6( i n t e r l e u k i n - 6 , I L - 6 ) 及 血 管 内 皮 生 长 因 子 ( v a s c u l a re n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o r , V E G F ) 的 产 生 , 抑 制 包 括 胶 原 、 氨 基葡 聚 糖 及 纤 维 结 合 蛋 白 的 细 胞 外 基 质 的 合 成 和 分 泌 , 但 增 加了 胶 原 酶 的 产 生 , 作 为 手 术 后 辅 助 疗

10、法 是 治 疗 瘢 痕 疙 瘩 较 好的 手 段 6 7 。 抗 代 谢 药 物 : 此 类 药 物 可 干 扰 细 胞 核 酸 合 成 , 破坏 D N A 复 制 , 阻 止 细 胞 分 裂 增 殖 。 抗 代 谢 药 物 5 - 氟 尿 嘧 啶( 5 - f l u o r o u r a c i l , 5 - F U ) 通 常 用 于 病 程 较 短 的 小 面 积 瘢 痕 疙 瘩 ,武 晓 莉 等 8 通 过 研 究 发 现 利 用 低 浓 度 5 - F U 抑 制 血 管 增 生 的作 用 结 合 糖 皮 质 激 素 治 疗 瘢 痕 疙 瘩 具 有 良 好 的 疗 效 。 S

11、 a r a y Y等 9 通 过 对 激 素 内 注 射 治 疗 无 效 的 瘢 痕 疙 瘩 或 增 生 性 瘢 痕 患者 使 用 病 损 内 注 射 博 莱 霉 素 来 治 疗 , 效 果 较 好 , 安 全 性 也 较高 。 抗 组 胺 类 药 物 : 此 类 药 物 能 够 减 少 肥 大 细 胞 中 组 胺 及前 列 腺 素 的 释 放 以 缓 解 痛 痒 症 状 , 此 外 还 能 通 过 抗 T G F - 1的 作 用 抑 制 瘢 痕 组 织 中 异 常 增 生 的 成 纤 维 细 胞 合 成 , 如 苯 海拉 明 、 曲 尼 斯 特 等 。 S h i m i z u T 等

12、 1 0 研 究 发 现 曲 尼 斯 特 通 过 抑制 组 织 重 建 所 必 须 的 基 质 金 属 蛋 白 酶 ( m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e s , M M P s ) 和 金 属 蛋 白 酶 组 织 抑 制 剂 ( t i s s u ei n h i b i t o r o f m e t a l l o p r o t e i n a s e , T I M P ) 等 因 子 的 产 生 从 而 抑 制瘢 痕 疙 瘩 的 形 成 。 维 生 素 类 药 物 : V i t E 能 使 瘢 痕 疙 瘩 快 速软 化 ,

13、减 少 瘢 痕 组 织 形 成 , 可 用 于 短 期 预 防 , 加 入 硅 凝 胶 膜 中治 疗 瘢 痕 疙 瘩 和 增 生 性 瘢 痕 , 取 得 了 较 单 独 使 用 硅 凝 胶 膜 更好 的 疗 效 1 1 。 体 外 成 纤 维 细 胞 培 养 研 究 已 显 示 维 A 酸 及 其 衍生 物 能 显 著 抑 制 胶 原 合 成 1 2 , 应 用 维 A 酸 治 疗 瘢 痕 疙 瘩 也 早有 报 道 , 但 其 作 用 目 的 及 机 制 尚 有 争 议 。 中 药 : 传 统 中 医 药对 瘢 痕 的 治 疗 有 丰 富 的 经 验 及 较 显 著 的 疗 效 。 常 用 中

14、 药 一 般可 抑 制 成 纤 维 细 胞 的 增 殖 和 细 胞 胶 原 蛋 白 的 表 达 , 降 低 血 管内 皮 细 胞 通 透 性 , 或 调 节 细 胞 免 疫 等 , 但 确 切 机 制 仍 待 研 究 。常 用 的 治 疗 方 法 有 : 外 治 法 、 内 治 法 、 内 外 合 治 法 、 中 西 医 结合 治 疗 。 实 验 研 究 发 现 丹 参 、 川 芎 嗪 、 粉 防 己 碱 、 积 雪 草 甙 、 当归 、 五 倍 子 、 雷 公 藤 提 取 物 等 可 抑 制 瘢 痕 成 纤 维 细 胞 的 增 殖与 胶 原 合 成 , 苦 参 碱 可 抑 制 瘢 痕 成 纤

15、 维 细 胞 的 增 殖 , b a x 基 因表 达 上 调 , p 5 3 、 b c l - 2 表 达 下 调 , 通 过 影 响 细 胞 周 期 , 促 进 瘢痕 成 纤 维 细 胞 的 凋 亡 1 3 1 5 。 若 中 药 抗 瘢 痕 的 作 用 机 制 研 究 明确 , 其 将 成 为 治 疗 病 理 性 瘢 痕 的 安 全 、 有 效 、 无 创 的 理 想 方法 。 细 胞 因 子 : 目 前 用 于 治 疗 研 究 得 较 多 的 是 干 扰 素 - 2 b( i n t e r f e r o n - 2 b , I F N - 2 b ) 和 干 扰 素 - ( i

16、n t e r f e r o n - , I F N - ) 。研 究 认 为 I F N - 2 b 可 直 接 改 善 真 皮 纤 维 化 以 及 拮 抗 T G F - 和 组 胺 作 用 。 胶 原 基 因 启 动 子 上 有 核 因 子 - 1 ( n u c l e a r f a c t o r -1 广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 烧 伤 整 形 科 , 广 西 南 宁 , 5 3 0 0 2 1作 者 简 介 : 李 旋 , 女 , 住 院 医 师收 稿 日 期 : 2 0 0 6 - 1 1 - 2 79 5 3中 国 康 复 医 学 杂 志 , 2 0 0 7 年 , 第 2 2 卷 , 第 1 0 期 C h i n e s e J o u r n a l o f R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e , O c t . 2 0 0 7 , V o