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1、输卵管端端吻合术手术技巧林仲秋输卵管端端吻合术是最常见的输卵管复通术，术后宫内妊娠率从 50%93%不等。影响手术成功率最关键的因素是手术技巧和盆腔病变。手术者技术是决定性因素。1. 手术分类1.1根据不同的吻合部位，可分：1.1. 1 输卵管间质部峡部吻合术1.1. 2 输卵管间质部壶腹部吻合术1.1.3 输卵管峡部峡部吻合术1.1.4 输卵管峡部壶腹部吻合术1.1.5 输卵管壶腹部壶腹部吻合术临床上，第 1、2 种手术已逐步被输卵管宫角植入术所代替，以 3、4、5 种手术较常见。1.2 根据使用手术器械的不同，可分：1.2.1 裸眼下吻合术：肉眼下进行吻合，不使用放大镜或显微镜。1.2.2
2、 手术放大镜下吻合术：使用 24倍眼镜式手术放大镜，可带或不带光源。1.2.3 显微镜下吻合术：使用 810倍手术显微镜。以上 3种手术均需使用显微手术器械，主要包括：蚊式血管钳、显微镊子、持针钳、眼科剪、7/09/0 无创缝线。根据国情和临床实际需要，使用手术放大镜进行吻合术已能满足手术之需并达到理想的效果。2. 手术适应症2.1 输卵管结扎术后的复通2.2 输卵管银夹结扎后的复通2.3 输卵管妊娠保守手术后的复通2.4 输卵管炎症后遗症输卵管节段性阻塞的复通 目前，临床上遇到的病例以输卵管结扎后复通的例数最多，银夹结扎后次之。输卵管妊娠需保留生育功能者，不宜进行一期吻合术，我主张进行二期吻
3、合术。输卵管炎症往往引起输卵管全程内膜不同程度的损害，单纯形成输卵管节段性阻塞而适合施行输卵管端端吻合术的情况很少。由于输卵管间质部和峡部管腔最窄，输卵管炎症引起的输卵管阻塞首先发生在输卵管间质部和峡部，这种病例适合施行输卵管宫角植入术或输卵管间质部壶腹部吻合术，效果以输卵管宫角植入术为好。若发生输卵管伞端闭塞，则施行输卵管伞端造口术。若输卵管全程阻塞，则进行卵巢子宫角移植术或 IVF/ET。3. 手术方法和注意事项3.1 手术时间选择：月经干净后 37天，最迟至排卵期前。无生殖道急性炎症和不能耐受手术的全身性疾病。3.2 麻醉：持续硬膜外麻醉。3.3 手术步骤3.3.1 切口：下腹纵切口暴露
4、较理想。若病人腹壁较薄及估计无粘连，也可选择下腹横切口。 腹壁切口应彻底止血。3.3.2 排垫肠管，托起子宫和附件。3.3.3 探查，确定手术方式。3.3.4 剪开输卵管阻塞部位浆膜层，分离近子宫端输卵管的远端盲端，横断，暴露近端输卵管管腔，插入硬膜外麻醉导管，注入生理盐水，判断近端输卵管是否通畅。先分离近子宫端输卵管管腔的目的有二：若发现近端输卵管阻塞，特别是间质部阻塞，可及时改为输卵管宫角植入术；若近端通畅，可以以近端管腔大小作参照物，确定远端管腔开口的大小（后述）。3.3.5 分离远子宫端输卵管的近端盲端，暴露出肌层，从输卵管伞端插入插入硬膜外麻醉导管，注入生理盐水，判断远端输卵管是否通
5、畅并确定盲端顶端的位置，根据近端输卵管管腔的大小，用显微镊子提起盲端顶端输卵管管壁，剪开一个与近端输卵管管腔大小相当的开口，并修整管壁，再次确认远端输卵管通畅。3.3.6 吻合：用 7/09/0无创缝线，吻合输卵管。先从 12点钟处开始缝合，缝线可作为以后缝合的进针的标志，但暂时不打结，留待最后打结；其次缝合 6点钟处，打结；再根据需要在 3、9 点钟处进行缝合。根据管腔的大小可缝合 26针。3.3.7 从伞端注入生理盐水，判断吻合效果，若吻合口漏水严重，酌情增加缝合。3.3.8 缝合浆膜层：同样用 7/09/0 无创缝线，间断缝合浆膜层。再次通水，冲洗管腔内积血。3.3.9 冲洗腹腔，放置中
6、（或低）分子右旋糖酐 500毫升，关腹。3.4 注意事项：进行输卵管吻合术不能一味图快、马虎应付，必须耐心细致、动作轻柔、力求最好。尽可能保留正常组织，不再引起新的损伤。注意保护组织特别是输卵管伞端。术中尽可能减少出血、彻底止血，关腹前清除积血，冲洗盆腹腔，防止术后粘连。3.5 手术成功的关键3.5.1 保证吻合口两端管腔等圆、等大临床上遇到的输卵管结扎部位，较少在输卵管峡部结扎，较多在输卵管壶腹部或峡部壶腹部交界部结扎，很多时候会遇到近端管腔小，远端管腔大的问题。若两端管腔不等大，势必使吻合困难并影响吻合效果。使吻合口管腔等大的方法有三： 近端管腔剪为斜面（如图 1）。本法的缺点是近端管腔为
7、椭圆形，远端管腔为圆形，两端吻合口不等圆。缩窄远端管腔。将远端管腔游离缘作楔形切除（如图 2 a），再缝合缩窄（如图 2 b）。此法操作繁琐，效果也不理想。在输卵管远端盲端顶端开一与近端管腔等圆等大的小口（如图 3）。本法简单、易掌握，开出的口等圆等大，缝合方便，吻合效果好。3.5.2 准确对合吻合口缝合吻合口不在乎缝合针数的多少，也不在乎是否放支架，而在于是否准确对合。放支架会防碍组织的辨认，影响准确进针，故笔者缝合时不放支架。大多数缝线为蓝色或黑色，可利用缝线与组织颜色上的差异，把缝线作为缝合的指示点，达到准确进针的目的。可先从最容易准确缝合的 12点钟处缝起（如图 4），以该处的缝线作为
8、以后缝合的进针标志，具体的方法如下（图 5、6、7、）：3.5.3 尽量不剪除浆膜层分离输卵管浆膜层时不剪除浆膜层，保留尽可能多的组织，否则缝合浆膜层时输卵管易扭曲。 4. 术后处理4.1 抗生素应用：为确实预防感染，术后抗生素要求使用一周，可静脉用抗生素 2-3天，无发热后再口服至 7天。4.2 早期通水：早期通水的目的在于把输卵管内可能存在的积血和血块冲走，若病人月经周期仍在排卵期前，术后 23 天可开始通水，通 23 次。通水时特别要注意无菌观念，以免增加感染机会。4.3 预防粘连：可应用糖皮质激素、抗组织胺药物、多翻身等。5. 影响手术成功率的因素5.1 结扎部位：结扎部位的不同，影响
9、手术的成功率。手术成功率依次为：峡部峡部吻合术壶腹部壶腹部吻合术峡部壶腹部吻合术峡部间质部吻合术。5.2 结扎方法：不同的结扎方法也影响手术成功率。银夹结扎后的复通，由于金属反应，在银夹（尤其是国产银夹）附近的输卵管组织水肿变性，使吻合困难并影响愈合。抽心包埋法切除了一段输卵管，使吻合比较困难。改良潘氏法切除的输卵管较少，易于复通。因此，从复通的角度，进行输卵管结扎，结扎部位应尽可能选择在输卵管峡部，并用改良潘氏法较好。5.3 盆腔炎症粘连：若同时存在慢性盆腔炎症粘连，将影响术后宫内妊娠率。1994 年笔者曾总结一组均有笔者本人主刀的病例，结果有盆腔粘连者术后的宫内妊娠率为 65%，无盆腔粘连
10、者达 93%。5.4 手术技巧与术中处理：不同作者报道的术后宫内妊娠率差异很大，这与手术者手术水平的差异和术中处理有关，而与手术者的所在单位关系不大。5.5 手术设备和器械：应用显微器械优于普通器械。5.6 术后处理：与有无早期通液，控制感染，防止粘连等因素有关。在上述影响因素中，手术技巧与盆腔炎症情况是主要的影响因素。各单位在现有条件下，通过提高手术水平可以提高手术成功率。 影响术后宫内妊娠率的因素更多，除了手术的因素外，还与受术者的排卵功能、内分泌功能、生殖器病变、配偶的生育能力等因素有关。因此，术后的随访和处理十分重要。 6. 效果评价指标手术成功率是一个模糊的概念，在总结统计复通效果时，一般应用以下几个指标：术后输卵管通畅率；术后宫内妊娠率；术后宫内足月妊娠率；术后异位妊娠发生率
