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1、血淀粉酶正常胰腺炎马乾章 辽宁中医药大学附属医院孔爱斌 新疆塔城地区人民医院电话 18102456192 邮编 110033摘要：血淀粉酶是诊断胰腺炎重要临床检测手段，但是血淀粉酶正常或者轻度异常并不能排除胰腺炎诊断。临床上血淀粉酶正常胰腺炎应该属于特殊胰腺炎，需要引起足够重视，否则容易误诊。重视特殊类型胰腺炎特点，及时完善相关检查，进行密切监测治疗，能够提高胰腺炎诊治效果。胰腺炎治疗有一些时机节点问题，密切监测心率、血压、尿量是切实有效的临床措施。广泛开展中医药辅助治疗可以缩短胰腺炎患者病情痊愈时间和改善预后质量。关键词：血淀粉酶正常胰腺炎，特殊类型胰腺炎，胰腺炎治疗特殊要点Abstract
2、:Serum amylase is an important method for the diagnosis of pancreatitis,However, normal or abnormal blood amylase can not exclude the diagnosis of pancreatitis.Clinical blood amylase normal pancreatitis should belong to special pancreatitis,Need to pay enough attention to,Otherwise easy to misdiagno
3、se.Pay attention to the characteristics of special type pancreatitis,Improve the inspection,Close monitoring and treatment,Can improve the diagnosis and treatment of pancreatitis.There are some timing problems in the treatment of pancreatitis,Close monitoring of heart rate, blood pressure, urine vol
4、ume is a practical and effective clinical measures.Extensive treatment of traditional Chinese medicine can shorten the recovery time and improve the prognosis of patients with pancreatitis.Keywoeds：Serum amylase normal pancreatitis Special pancreatitis Special points for treatment of pancreatitis急性胰
5、腺炎（AP）是临床常见病，是各种原因所导致的胰腺自身消化的疾病。主要临床表现：多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征） 。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及的肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。诊断标准1临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断 AP：（1）与 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3 ）腹部影像学检查符合 AP 影像学改变
6、。表 1 Balthazar CT 评级Balthazar CT 分级 CT 表现A 级 胰腺正常B 级 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C 级 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变D 级 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变，胰腺实质内或胰周单发性积液E 级 广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿血淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要诊断依据血淀粉酶在起病后 6 12 h 开始升高，24 h 达到高峰，其后开始下降，维持 3 5 d，尿淀粉酶因受尿量的影响，目前已较少采用。临床上血淀粉酶升高并不一定是急性胰腺炎，在胆石症、肠梗阻、腮腺炎、消化道穿孔、急性腹膜炎和肠
7、系膜血管栓塞等血淀粉酶亦可升高，但多不超过正常值的两倍。 血淀粉酶正常胰腺炎值得引起临床注意的是存在部分特殊类型急性胰腺炎，这部分特殊类型胰腺炎血淀粉酶可能并不升高，如极重症急性胰腺炎、极轻型急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、急性胰腺炎恢复期、高脂血症性相关性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等，容易造成延误诊治。郭传勇2等在 1994 年就明确提出特殊类型胰腺炎，包括遗传性胰腺炎或家族性胰腺炎、无痛性胰腺炎、老年性胰腺炎、药源性胰腺炎、手术后胰腺炎、热带性胰腺炎、代谢性胰腺炎及其它原因的胰腺炎。其它原因胰腺炎包括：1.妊娠期及分娩后可伴发胰腺炎，可能与胆石或胆汁淤积有关必寄生虫感染；2.胆道蛔虫可伴发急
8、性胰腺炎，是由于蛔虫钻入胰管嵌顿所致。如不及时诊断、紧急手术或胆道内窥镜下取出蛔虫，常常发生胰腺的出血坏死和化脓，引起死亡。中华分支睾吸虫可以引起急性胰腺炎，血吸虫病也可以引起胰腺局限性肉芽钟和纤维化 。 3.Corhn 病:十二指肠 Corhn 病可并发急性胰腺炎，主要是 Vaters 壶腹遭破坏和病变降段与胰管间发生瘘管，引起十二指肠液返流的所致。4.癌肿晚期，包括胰腺本身的癌肿可并发急性胰腺炎。重型肝炎有以下情况者要考虑合并胰腺炎的可能性3：1.有反复短暂意识障碍,而排除肝昏迷者；2. 有反复发作的类低血糖反应而难以纠正者； 3.有顽固性呃逆经多种物理治疗及药物治疗无效者；4.重型肝炎伴
9、腹水，长期腹部隐痛而排除腹腔感染者；5. 不明原因的大量流涎者。均应警惕合并胰腺炎，并及时查血、尿淀粉酶及影像学检测,以免延误诊断。综合特殊胰腺炎特点，1.临床表现特殊：首发表现可以为胸痛，咳嗽，胸水，造血功能障碍（血常规三系减少） ，头痛，双目失明，高热抽搐，上消化道大出血，上消化道梗阻，腹内肿块，胰性脑病昏迷，心脏损害猝死等。2.病因特殊：包括遗传性、妊娠期等。3.检测结果特殊：血淀粉酶正常。血淀粉酶正常原因及机制急性胰腺炎恢复期时血淀粉酶检测时间可能超过了血淀粉酶升高时间窗，导致检测时血淀粉酶正常。重症急性胰腺炎时，大量的胰腺组织坏死，胰腺间质尤其是胰腺微循环受损严重，甚至微循环栓塞，导
10、致释放出来的淀粉酶不能全部通过血循环到达外周组织4 ，血淀粉酶升高不明显甚至正常；在高脂血症性急性胰腺炎时，高水平的甘油三酯损伤血管内皮，伴血液的黏滞，血浆成分大量渗出，血液浓缩，从而胰腺微循环障碍加剧，还可使淀粉酶抑制物升高，抑制胰腺淀粉酶的分泌，导致血淀粉酶轻微升高或正常5 。老年、高血脂合并高血压的情况下6 ，高血脂可抑制胰腺淀粉酶的分泌高，同时高血压病、动脉硬化可致胰腺微循环的障碍，导致血淀粉酶的释放减少。在临床工作中，对不明原因的上腹痛、呕吐患者，血淀粉酶检查正常，仍不能排除急性胰腺炎，宜尽早行 CT 等影像学检查，及早明确极重症急性胰腺炎或极轻型急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、急性
11、胰腺炎恢复期、高脂血症性相关性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等，以免误诊。胰腺炎临床治疗特殊要点在临床中，胰腺炎进食时机选择是十分不确定的。禁食水、胃肠减压、补液营养支持是内科胰腺炎最基本最有意义的治疗手段，属于胰腺休息疗法。在临床治疗上，轻症胰腺炎禁食，中度胰腺炎禁食水，重症胰腺炎禁食水加胃肠减压，这是一个符合临床的阶梯治疗方案。问题是禁食水、胃肠减压时间目前不是很明确，也就是什么时间开始停止胃肠减压和进食。在实用内科学里，认为 MAP4-7 天后，当疼痛减轻、发热消退、白细胞计数和血、尿淀粉酶正常后，即可给予少量无脂流食，数日后逐渐增加低脂低蛋白饮食。SAP 只要腹痛缓解、血清淀粉酶接近正常、没
12、有其他并发症可以开始进食，但应采取个体化原则。若有复发，则再度禁食。综上，说明进食时机选择原则只能是试验性的，需要临床医生综合考虑患者的临床表现及理化检查结果。实施肠内营养也是胰腺炎临床治疗时机选择的重要问题。MAP 患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。MSAP 或 SAP 患者常需要先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早( 发病 48 h 内) 实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或 X 线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为 4.187 J / m L 的要素营养物质，如能量不足，可辅助肠外营养。肠内营养必须观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，同时注意补充谷氨酰胺制剂。
13、对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意观察患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、血清总胆红素和白蛋白水平、血常规以及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。液体复苏、维持水电解质热量营养平衡和加强监护治疗是重症胰腺炎早期治疗的重点。由于 SIRS 引起毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS） ，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩，及时进行液体复苏十分重要。复苏液首选乳酸林
14、格液，对于需要快速复苏的病人可适量选用代血浆制剂。液体复苏扩容治疗需避免液体不足或过度，必须动态监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PWCP） 、心率、血压、尿量、红细胞比容（HCT）及混合静脉血氧饱和度（ Sv O2）等作为指导。液体复苏是初期 SAP 救治的关键环节，液体复苏不及时会导致循环衰竭时间过长，加重脏器损伤。然而，补液过量或晶体、胶体比例失当又容易导致急性肺水肿和腹腔高压，造成新的脏器功能衰竭，导致患者病情进一步恶化。近年来液体复苏的时机、复苏液体的种类、复苏液体量和速度以及复苏终点等成为临床关注焦点。限制性液体复苏是近年来医学界提出的一项新的复苏方式7，限制性液体复苏亦称
15、低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围内直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点。对于重症胰腺炎液体复苏过度与不足问题应当引起临床重视，密切监测心率、血压、尿量、红细胞比容（HCT）及混合静脉血氧饱和度（ Sv O2）等是避免液体复苏过度与不足的切实可行有效方法。限制性液体复苏具体是指在通过输注液体和使用血管活性药物将血压维持在 90 /60 mm Hg 以上的基础上，适当调节液体输注的速度，通过提高血浆胶体渗透压，达到调整液体分布、纠正血流动力学紊乱、防止液体潴留的目的，并不追求在短时间内迅速缓解血
16、容量缺乏。研究表明，SAP 早期限制性的液体复苏能够减少腹腔高压 8和呼吸衰竭 9 。中医根据病程分期采用相应的中医治疗方法，可以促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，是必不可少的辅助治疗。中医治疗方法包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。SAP 恢复期的营养支持治疗和中药的辨证施治相结合较单纯的西医治疗更能加快患者的康复。中医认为 SAP 可以分为三期治疗，急性反应期、结胸里实期：此期中医见证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证，以通里攻下、理气开郁、活血化瘀、益气救阴为主要治则，推荐方剂为大柴胡汤合大陷胸汤加减。首煎 200 m L 胃管灌注，二煎 400 m L 灌肠， 34 次/d。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。可给予芒硝适量全腹外敷，12 次 /d。全身感染期、热毒炽盛期：此期中医见证以毒热炽盛，气营同病，气血同
