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1、1髋臼骨折的 CT 诊断价值【关键词】 骨折髋臼骨折后功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位1 ，对移位的髋臼骨折进行手术治疗已成为共识，其结果也明显优于保守治疗。因此，术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法尤为重要。CT 能为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据，指导制定手术方案。选取 2002 年 1 月2005 年 6 月在本院进行手术治疗且有完整 X 线片和 CT 的髋臼骨折共 36 例，术后随访疗效较为满意。现就本手术组 36 例患者的术前 X 线片和 CT 诊断、手术入路、内固定方法、术后并发症的防治进行讨论。1 资料与方法1.1 临床资料本组共 36 例，其中，男 28 例，
2、女 8 例，年龄 1862 岁；受伤至手术时间最短为 1 d，最长为 62 d，平均 16 d。5 例为坠落伤，2其余 31 例均为交通事故伤。25 例有合并伤：6 例下尿道损伤，2例肠道损伤，4 例坐骨神经损伤， 12 例股骨头、颈或四肢骨折，3例颅脑外伤，9 例骨盆骨折。1.2 诊断方法及术前处理常规摄骨盆前后位平片、患髋骨盆髂骨位及闭孔斜位片和双髋关节 CT，必要时进行三维重建。CT 扫描条件：应用 GE Prospeed AI 单螺旋全身 CT 机，通过 X线片或 CT 定位像选定兴趣区行薄层扫描；患者取仰卧位，横轴位扫描，扫描类型 Helical，电压 120140 kV，电流 60
3、130 mA，扫描时间 1.5 s，层厚 35 mm，螺距 1.01.5，重建矩阵512512，重建类型 STD+，扫描时重建间隔 35 mm。再将原始数据进行后处理重建：调整显示野，重建间隔等于 12 扫描层厚；选中后重建数据进入3D0 操作程序，选择所需图像摄片。螺旋 CT 后处理技术：表面遮盖法 (surface shaded display，SSD)；多平面重建(multiplanar recondstructions,MPR)；最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)；半自动立体分割法及动态技术。2 结 果32.1 术前评估将所有病例的 X
4、线片、横断二维、SSD、MIP、MPR 图像进行对比观察。根据放射学检查结果按照 Letournel 及 Judet 标准进行分类：13 例粉碎性后壁骨折，6 例移位横行骨折，6 例横行加后壁骨折，3 例 T 型骨折，8 例双柱骨折。MPR，MIP 矢、冠位图像所诊断的骨折处数相同；横断二维因 1 处坐骨支细小的横行骨折，而扫描线正好通过该骨折线(在 X 线片及 CT 定位像上没有发现征象，而在三维 MIP 上很确切地再现出来了 )，故漏诊；SSD 有 2 处裂纹骨折未再现；对 X 线片作者没有按 Letournel 分类法分类，但通过分析发现 X 线片诊断髋臼骨折的准确性与 CT 相比有很显
5、著的差异，对 4 例有前壁骨折的均体现出了髂耻线中断，对 17 例有后壁骨折的仅发现 6 例有明确的髋臼后缘线中断移位，其余 7 例漏诊，5 例关节腔内骨折片及 7 例臼顶骨折未发现。对 6 例坐、耻骨支细小的线行骨折，因曝光量及肠道干扰等因素而漏诊，共有 14 处骨折不能确诊。2.2 术后评估按照 Judet 标准：移位3 mm 为不满意，放射学检查随访结果按4照 Matta 3标准进行分级：髋关节形状正常者为优；仅有小骨赘，关节间隙狭窄1 mm，且有轻微硬化者为良好；中度增生，关节间隙变窄50 ，股骨头塌陷或磨损，髋臼磨损者为差。术后拍片解剖复位 21 例(58.33)，复位满意 11 例
6、(30.56)，复位不满意者 4 例(11.11 ) ，复位不满意者均为陈旧性骨折，2 例“T”型骨折，1 例双柱骨折，1 例为横行加后壁粉碎骨折。随访 836 个月，平均随访 23 个月， X 线片检查：优 16 例(44.44)、良 9(25) 例、可 5(13.89)例、差 6(16.67) 例；6例结果差者，4 例为术后拍片复位较差者，2 例为 T 型骨折异位骨化达度者。髋关节功能 Harris 评分由术前 38.6 分(2447 分)上升为术后 82.4 分(68 88 分)，早期满意率为 87.9。1 例坐骨神经损伤 1 年，功能未完全恢复。3 讨 论髋臼骨折后功能的恢复取决于骨折
7、是否能得到解剖复位，对移位的髋臼骨折进行手术治疗已成为共识，其结果也明显优于保守治疗。因此，术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法尤为重要。复杂髋臼骨折，在普通 X 线片上为一个前后重叠的影像，尤其髋关5节的正常结构发生变化时，仅凭髋关节平片，易遗漏一些不明显的骨折或对骨折的程度、骨折片移位的情况判断不清，造成临床处理不当，延误治疗，使患者留下永久性功能障碍。本组有 9 例是髋关节外伤经平片检查未能发现髋臼骨折，而没有给予及时恰当地处理。CT 为断层图像，可清晰显示髋关节全部结构，它不仅能准确显示髋臼有无骨折，骨折的程度，骨碎片的数目、大小、位置及移位的情况，还能辨认是否并发髋关节脱位、
8、骶髂关节分离和其它部位骨折，盆腔内脏器有无损伤，以及软组织血肿和关节积血的情况。CT 能为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据，指导制定手术方案2 。作者认为对于下列情况应加做 CT 检查，必要时应行三维重建：髋关节脱位患者一定要弄清是否并发髋臼骨折。本组 3 例髋关节脱位，骨折片嵌顿在关节间隙内，致使多次整复脱位仍复位不良，经 CT检查，髋关节间隙内嵌顿着髋臼碎裂的小骨片；复杂髋部骨折，应进行 CT 检查，以全面、准确地了解全髋损伤的细节；髋关节无明显骨折但关节囊高度肿胀者，应做 CT 检查排除髋臼内撕脱碎片骨折；髋关节平片无骨折的髋外伤，久治仍疼痛者。相对 CT 扫描来讲，X 线片不论在摄片
9、中，还是在再现骨折方面都有其局限性。X 线片的摄片要求病人一定体位的配合，病人往往因疼痛不能完全或根本不能配合 X 线片的检查。如需拍 3 个体位片，还需搬动病人，这不仅增加了病人的疼痛感，延长了检查时间，而且还可能加重患者原有的损伤，甚至造成附加损伤。而且对髋关节来讲，受股骨头的阻挡，即使采用 Judet 的 3 个摄片位，不论让病6人如何变换体位、改变 X 线投照方向，仍然难以判定髋臼内壁，即方形区的骨折情况，而方形区是否骨折是简单骨折和复杂骨折相鉴别的重要依据。作者所分析的 36 例病人中， 2D-CT 及 3D-CT 结合诊断骨折共 76 处，而 X 线片漏诊 13 处，可疑 14 处
10、，主要为关节内、关节面、髋臼后壁、四边形面区及骨盆环后方及细小骨折的表现较差，而且 X 线片不能精确测量骨折块的大小及骨折断端分离的距离等，难以为手术入路选择及手术方案的设计提供客观依据。CT 扫描的优点显而易见，检查过程快速简便安全，病人无需变换体位，与传统 X 线片的摄片相比，大大减少了病人的痛苦及 X 线照射量。CT 扫描不仅可以明确臼顶、前后柱、方形区、股骨头以及骶髂关节的骨折和脱位情况，还可以显示髋关节腔内阻挡股骨头复位的骨块，并能定量分析骨折块的大小、移位以及髋臼前后壁的缺损情况，对评估髋关节的稳定性意义重大。3D 成像所显示的三维空间结构较 SSD 欠佳，但能显示细小骨折。容积再
11、现法(volume rendering,VR)极大地弥补了 MIP 的不足，它的操作要求更低，图像清晰度更好，空间感更强，是最新的四维成像方法。三维 CT 成像对明确非常复杂的髋臼骨折更有帮助，它不仅可以从任何角度立体的再现每一骨折块的大小和移位情况，而且能够准7确评价髋臼与股骨头之间的匹配程度，甚至可以去除股骨头，立体而清晰的观察髋臼顶和臼壁的损伤情况。MPR 为后处理图像中的二维断层像，在重建图像上保留了原始图像的密度值，通常选择矢状、冠状位。与 SSD、MIP 相比，其空间关系显示欠佳，但简单、快捷。二维 CT 为基础横断及重建图像矢、冠位 MPR，3 种二维分别从3 个不同方面展现骨折
12、，做出骨折诊断，但都存在再现骨折不直观的缺陷，需读片者具有一定的空间思维能力，自己在脑海里构筑骨折全貌，但对一些极不规则，复合的，有碎片、移位的复杂骨折，仍难以判断类型。三维 CT(SSD、MIP) 较二维图像更能直观形象地表现骨折全貌，而且还可以辅以动态，多方位旋转及切割、叠加、着色等工具使髋臼骨折全貌以较为丰富的形式展现出来，三维 CT尚可进行手术模拟入路，指导术前内固定的合理选用，缩短手术时间及减少术中出血量，从而提高手术安全性和可靠性6 。在手术后的效果评定中亦可提供参考依据，利用三维 CT 切割掉内固定的金属伪影，观察骨折线判断预后。对 Letournel E 分型中的复合骨折(如
13、T 型骨折、后壁伴后柱骨折等)三维螺旋成像尤为重要，它对手术入路的选择、臼体的整体复位等有着决定性指导意义。总之，随着交通、建筑工业的发展，髋臼骨折病例呈日益增多的8趋势，髋臼骨折属关节内骨折，晚期并发症多且严重，严重影响患者的生活质量。术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法是取得良好疗效、减少病残的关键。【参考文献】 1 Kinik H,Armangil M.Extensile triradiate approach in the management of combined acetabular fracturesJ. Arch Orthop Trauma Surg，2004，124
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