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1、1骨科大手术后认知功能障碍的临床分析【关键词】 认知功能障碍王忠岳术后认知功能障碍（POCD）是骨科大手术后较为常见的并发症，且老年病人的发病率明显提高。有资料表明，60 岁以上的患者行非心脏大手术后 1 周 POCD 的发生率为 25.8%，3 个月时为9.9%1 。近年来，POCD 的危害性已逐渐被临床医生认识到，但POCD 的发生与易患因素的关系尚不明确。现将本院 28 例骨科大手术后 POCD 患者临床分析及探讨如下。1资料与方法1.1一般资料：2005 年度本院施行骨科大手术 182 例，其中确诊合并 POCD28 例。男 13 例，女 15 例；年龄 2397 岁。 .易患因素：有
2、年龄，心脑血管疾病，高血压和糖尿病，遗传因素，微小脑栓塞，动脉粉瘤，手术方式，麻醉药及麻醉管理，2慢性酒精中毒，术中知晓，低氧血症和低血压，术中与术后的高凝状态及医患关系、病房环境等。排除标准包括：患有心理疾病，简易智力状态检查（mini-Mental state Examination,MMSE）评分23，帕金森病，药物依赖，肾功能损害（ Cr177umol/L） ，活动性肝病，有严重视力或听力障碍，文肓以及在语言上无法与医师有效交流。 .神经心理测验：患者于术前 23 天和术后第 7 天分别进行一次测验。测验内容包括：?譹?訛语言流畅性测验；?譺? 訛视觉辩认功能测验；?譻?訛简易智力状态
3、检查；?譼? 訛数字倒背测验。计算术前所有患者各项测验得分的标准差，将每个患者术前得分与术后得分的降分值与该项测验的标准差相比。若降分值大于或等于个标准差，则认为该患者该项测验出现术后认知功能受损；若个患者术后有项或项以上测验出现认知功能受损，则认为该患者出现了 POCD。2结果2.1POCD 患者的年龄分布：28 例 POCD 患者中，1 例 38 岁（4%） ，1 例 45 岁（4% ） ，其它 26 例均为 60 岁以上的老年人（92%） 。从 POCD 患者的年龄分布来看，60 岁以上老年人易发。3 .POCD 与易患因素的关系：28 例 POCD 患者中，有冠心病者 9 例；有高血压
4、和糖尿病史者 11 例，手术时间超 4 小时者8 例，有术中知晓 1 例，术中低血压应用阿托品和麻黄碱者有 15 例；术后高凝状态 7 例。其中无任何易患因素者 1 例，具备 1 个易患因素 4 例，2 个易患因素 7 例，3 个易患因素 16 例。因此，笔者认为易患因素越多，发生 POCD 的比例越高。3讨论老年病人术后常出现中枢神经系统并发症，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社会活动以及认知能力的变化，就统称为 POCD。POCD 其特征是由一般的医疗处理引起而不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，在老年病人易被误诊为疾呆或疾呆恶化。本组患者 POC
5、D 的发生率为 15%（28/182） ，比文献报道的发生率 25.8%1要低。这可能与评价 POCD 的方法和诊断标准有关，此外样本量偏小及患者年龄偏轻等因素也可能导致发生率偏低。许多研究者证实，高龄是 POCD 的一个危险因素1 。随着年龄的增加，老年人中枢神经系统功能储备下降，从而更易发生 POCD。本文 POCD 患者 60 岁以上老年人占 92%（26/28） ，也证实了这一点。4术中使用阿托品和麻黄碱与 POCD 有关，这与目前对 POCD 的普通认识一致。中枢胆碱能系统被认为是引起 POCD 的一个可能的作用和损害位点。一些术前有一定程度认知功能受损的患者，应用阿托品后病情恶化3
6、 ，这使人们推测 POCD 可能与阿托品有一定关系。术中麻黄碱的用量与术中低血压程度是密切相关的。因此可以认为，麻黄碱与 POCD 之间的关系实际上反映了术中低血压程度与 POCD 之间的关系。当平均动脉压（MAP）低于脑的自主调节范围时，可能会发生脑灌注减少和脑损伤。有研究表明，MAP50mmHg 时与认知功能的降低有关4 。国内也有研究发现术后精神障碍与术中术后持续低血压有关5 。本文提示另一个 POCD 的易患因素是术前合并冠心病。这可能是因为冠心病患者同时伴有脑血管和颈动脉的斑块，使脑血管自动调节功能受损，当血压下降时易造成脑血供降低。有研究发现，有心梗和脑中风史的老年患者术后精神障碍
7、发生率显著升高6 ，与本文相一致。高血压患者脑血流的压力调节曲线右移，对低血压敏感，而且常常伴有心脑血管疾病，从理论上说更易发生 POCD。【参考文献】 1 Moller J T, Cluitmans P, RaSnusse ls, et al. Long-5term post -operative Cognitive dysfunction in the elderly . lancet, 1998,351:857-861.2Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient.
8、 Br J Anaesth,1998,81:449-462.3Newana MF, Kramer D, croughwell ND, et al.Differential age effects of mensarterial pressure and rewarming on cognitive dysrunction after cardiac ssurgety. Anesth Analg,1998, 81:236-242.4张挺杰，臬源，江燕，等. 老年患者术后精神碍障的发生率和病因分析. 临床麻醉学杂志，2003，19：98-99.5罗红. 术后 ICU 患者精神障碍相关因素分析.中国现代医学杂志，2003，13：30-31.
