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1、安监站竣工评价结论监督员： 监督组负责人： 站负责人签名： （公章）年 月 日填 写 说 明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段次安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第 1 页由施工单位填写；第 2 页由监理单位填写；第 3 页由安监机构填写。三、监理单位、施工单位应将四个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工
2、评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。建 设 工 程 竣 工 安 全评 价 书监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员： 广东省建设厅制工 程 概 况工程名称 结构层数 地上 层底下 层工程地点 建筑面积工程造价 m2万元姓 名建设单位 施工单位项目负责人 安全生产考核合格证号姓 名施工总包单位 安 全 员 安全生产考核合格证号总包单位安全生产许可证号施工分包单位 项目施工许可证号监理单位 开工日期竣工日期 年 月 日年 月 日序 自检日 期 形象进度 得分 其中文明施工得分 序 自检日期 形象进度 得分 其中文明施工得分1 52 63 74 8各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级施工单位自评竣工自评意见：（公章）法定代表人签名： 年 月 日伤亡人数 事 故类 别 发生时间、简要经过和主要责任事故情况 经济损失 事 故等 级序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价等级 备注12345678监理单位各阶段评价记录各次评价平均分 其中文明施工平均分监理单位评价意见（公章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
