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1、题目：浅谈气管切开的术中配合与术后护理关键词：气管切开，护理，吸痰，湿化气道，防止脱出，预防感染摘要：气管切开术已有 2 000 多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。护士必须掌握广泛的相关知识，在进行健康教育的同时，利用自己具备的专业知识及技术，更科学、更专业地为患者解除痛苦。在进行护理操作时，以轻柔的手法，精湛的技术，丰富的专业知识，体贴周到的服务，为病人提供舒适护
2、理，使舒适护理更顺应整体护理的发展，让病人在治疗过程中感受到舒适，提高病人满意度。气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医生和护士均应掌握这一抢救技能。气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤约 1.52cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤约 44.5cm.气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前
3、壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第 3、4 气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点） 。1 术前护理 1.1 心理护理 做好病人和家属的思想工作，征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。护理人员应热情、耐心、仔细向意识清醒患者讲清目前的病情及手术的必要性，说明手术的方法和安全程度，消除患者的各种顾虑，调动患者内在的积极性，取得病人的合作。 1.2 备皮 从下
4、颌、颈部两侧中线至胸骨柄、男病人剃胡须。 1.3 备好床旁用物 吸引器、氧气、消毒用物、输液架、手术照明灯，直接喉镜和气管切开包，选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯等。 1.4 术前需做麻药试敏和抗菌素试敏，一般应用 1%普鲁卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入 1%2%地卡因 0.20.3ml，进行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。1.5 严密监测血压、心率、血氧饱和度等情况。保证患者良好的血氧饱和度。2 术中配合：2.1 注意观察生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的改变。2.2 患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。拉钩
5、在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。2.3 当扩张钳扩大气管切口后，痰液、血液会自切口涌出，此时应及时吸尽痰液和血液。2.4 气管套管放置后，如套管内有气体及痰液涌出，吸痰管能顺利进入气道，可确认套管在气管内。如发现患者血氧饱和度急剧下降，呼吸急促，口唇发绀，且气管套管内无气体逸出，或吸痰管不能进入气道，或进入中有堵塞感，说明气管套管不在气管内，应尽快拔出套管，立即用止血钳
6、等器械分开气管切口，将气管套管重新置入。确认气管套管在气管内后，应尽快给予气管套管内吸氧或机械通气。2.5 术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。3 术后护理3.1 护理人员的态度和责任 患者气管切开后，呼吸就靠气管套管来维持，如果这一通道堵塞，仍可导致窒息，危及生命。另一方面，术后由于气流主要从套管进出，声带不能振动，患者难以表达自己的痛苦和要求，易急躁、恐惧。为了消除患者的心理不适，采取如下措施：3.1.1 向病人介绍拔管的时间，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况。3.1.2 可教给病人一些简单的哑语。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饥饿、中指-口渴、鼻翼
7、耸动-吸痰，闭合双眼-睡觉等。3.1.3 可给病人备有写字板、纸和笔等，用文字表达患者的需求。3.1.4 病人虽不能说话，但应主动与病人交谈，有预见性解决病人的需要，用眼睛与病人交流，从病人眼神中判断病人的生理需求。这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信任。3.1.5 提高人性化护理，促进舒适。患者在患病期间，心情特别急躁、烦恼，针对患者此种心理状态，采取人文关怀，不仅要关心病人的疾病，还要关心病人的心理和精神状态，注意自己的言行，免得给病人造成伤害。要真诚地关心、体贴病人，以和蔼的言语真诚地与病人交流，耐心地听取病人的意见，让病人生理与心理上达到最大舒适。3.2 环境护理 气管切开后，外
8、界气体不再经鼻吸入，失去了鼻腔对吸入气体的加温、湿润、过滤等生理性保护作用，过冷、过热或不洁、干燥的气体刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加或形成干痂，加重呼吸道的阻塞。因此，术后最好做到专人、专室护理，保持室内空气新鲜。室温 1820 ，湿度50%70%。【1】，可用紫外线灯消毒，但要注意保护患者的眼睛和皮肤，以免造成灼伤。条件允许情况下，病人可在术后进入先进的层流室。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。3.3 生命体征的观察护理 病室应备好急救设备。术后 24 小时内注意创口渗血及呼吸道梗阻情况，及时吸尽气管内血性分泌物，大量渗血时及时处理，防止脱管
9、，及时吸痰。 密切观察病情变化，定时测量血压、体温、脉搏、呼吸，尤其要注意呼吸频率及深浅度，随时注意观察局部有无出血、皮下气肿及切口感染等并发症。3.4 保持呼吸道通畅 气管切开术后在护理上最为重要的就是防止套管堵塞。 气管切开患者大多病情危重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减弱甚至缺失，自行排痰障碍。但是，过于频繁的吸痰可导致不必要的气管粘膜损伤，使分泌物增多，并增加感染及出血机会。因此，适时吸痰清除气道分泌物，是保证呼吸道通畅，确保治疗效果的关键 。当听到呼吸道有痰鸣音或排痰不畅应及时吸痰，应严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅，然后轻轻插入，当深
10、度适宜时，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上下抽吸，以免损伤气管粘膜，引起水肿、出血或血痂形成，同时特别重视减少吸痰时的痛苦，吸痰时注意观察病人的非语言行为表现【2】。如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度，并以此作为判断缺氧和停止吸痰的参考指标。3.4.1 为了防止和减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后可给病人吸氧 12min，吸痰控制在 1015s，一旦发现病人有缺氧的表现，立即停止吸痰，可给病人适当吸氧。3.4.2 减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12 或 14 号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧
11、剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积，减少吸痰次数，一般 12h 深吸痰 1 次，插入深度为1014cm。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰【3】。3.4.3 吸痰前后要听诊，判断有无痰鸣音，做到有的放矢，同时评价吸痰的效果。3.4.4 为了减少吸痰时给病人带来的痛苦，可使用湿化气道的方法使病人痰液稀薄便于吸出：3.4.4.1 间歇湿化，生理盐水 500ml 加庆大霉素 12 万单位，每次吸痰后缓慢注入气管 2-5ml，每日总量约 200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；
12、3.4.4.2 持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟 4-6 滴，每昼夜不少于 200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。3.4.5 每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3.4.6 吸引负压以 6.7kpa(50mmHg)为宜。3.5 预防感染 3.5.1 气管套管口应敷盖双层湿盐水纱布，每日更换一次，以防止灰尘及异物的吸入。同时用庆大霉素 8 万 u+地塞米松 5mg+a糜蛋白酶 4000u+生理盐水20ml，每隔 30 分钟向气管套管内滴入 34 滴，稀释痰液，保持气道的湿润，有利于痰液的吸出，并能起到舒张支气管及抗菌消炎的作用。 3.5.2
13、 气管内套管每日用生理盐水清洗 12 次，洗去附着其上的粘液。清洗时，取出内套管，并将另一清洁内套管插入外套管内【4】。取内套管时，应注意内套管的弯曲度，一手固定外套管，一手打开管锁，顺套管弯度缓慢取出，不可粗暴用力强行拔除，以防止外套管同时被拔除，造成窒息。 3.5.3 外套管托下的敷料一般每日更换一次，污染严重者应及时更换，更换敷料时应注意无菌操作，防止细菌的感染。气管套管系带的松紧要适宜，其程度以通过一食指为限，过松易脱落，过紧影响呼吸。对烦躁的病人或儿童应固定双手，以防止病人自行将气管拔出，引起窒息。3.6 注意防止脱管 每日检查调节外套管的系带松紧是否适当，过松则易滑脱。患者不宜过多
14、更换体位，避免套管滑出。昏迷或意识模糊患者及小儿的双手应适当约束，以免自行将管拔出。一旦发生脱管，护理人员不要惊慌失措，可一面通知医生，一面给病人吸氧，并迅速找出管芯，抽出内管后，将管芯置入外管，沿原切口正中线向下方呈一定弧度试插，用力勿过猛，如套管重新插入气管，管芯往往被咳嗽的气流冲出，并伴有分泌物咳出，接着即可固定系带，放入内管。3.7 内套管的取法及拔管 左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其弯度，慢慢取出内管，忌用暴力外提致将外套管一并拔出【5】 。如内、外套管粘连，可点滴稀释液后 12min 再取。随着自主呼吸的逐渐恢复，可对气管套管作半堵塞或全堵塞试验，观察患者 23
15、日，呼吸自如者方可拔管。拔管后仍须密切观察患者 48h，如出现呼吸困难，应立即插管。拔管后的伤口，可用凡士林无菌纱布覆盖，使其愈合。4 并发症的护理4.1 皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。4.2 气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或
16、消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X 线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。4.3 出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4.4 拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管【6】 。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行 X 线拍片或 CT 检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。4.5 气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管
