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1、左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点一冠状动脉左主干（简称左主干）病变危险程度大、死亡率高，曾被誉为“寡妇工厂”。随着冠状动脉造影和介入治疗的日益普及，对左主干病变的心电图改变也有了更深入的认识。一、 心电图与冠状动脉解剖正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉，而左冠状动脉的主干又可分为左前降支（LAD）和左回旋支。因此，冠状动脉总的可分为三支：左前降支、左回旋支和右冠状动脉（RCA）。因此，左主干冠状动脉实际上相当于左前降支和左回旋支两支冠状动脉。多数情况下，心脏血流分布呈右优势型，左心室供血中，左主干占6070(图1)。而在左优势供血的冠状动脉中，左主干对左心室的供血可达到80100。图
2、1正常左右冠状动脉正常情况下，冠状动脉三支病变的关系见表1。表1 冠状动脉与心电图心脏节段关系导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 下壁 后壁 右室I + + II + III + aVR aVL + aVF + V1 + - +V2 + - V3 + + - V4 + + V5 + + V6 + V7 + V8 + V9 + V3R +V4R +V5R +V6R +左主干 前降支 回旋支 右冠状动脉 从表1可以看出，能够独立反映左前降支病变心电图部位为前间壁和前壁导联；独立反映右冠状动脉的心电图导联是右室导联，而回旋支缺乏独立表现的部位导联。因此，在这三支冠状动脉病变在心电图的表现上，左前降支
3、病变最好判断，而回旋支病变最难判断。因此，当心电图出现前壁或前间壁缺血或梗死时，我们需要做的是设法确定左回旋支受累及的证据。左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点二当病人表现为急性前壁心肌梗死时，多数是由左前降支病变引起，少数由左主干病变引起。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，下列几项提示病变部位在左主干： 直接证据a) 合并正后壁心肌梗死（ ST 段 V7-9抬高）；b) 合并心房梗死（PTa 段的改变）；c) 合并下壁导线 ST 段抬高时， STIISTIII，或 STIII-STII0.05mV ，且 STaVRSTV1；b) 右胸前导联 ST 段抬高不明显 0.05mV，P-Ta 段
4、aVR、aVL 上升0.05mV。左房梗塞：P-Ta 段、aVF、V1、 V2下降0.05mV，P-Ta 段aVR、 aVL、V5、V6上升 0.05mV。Schamroth1建议，PR 段抬高0.5mm 或 PR 段压低 0.8 mm1.0 mm，特别呈水平型改变，提示心房梗死的存在，如出现对应性 PR 段改变，则更支持心房梗死的诊断。例如，I 导联 PR 段抬高0.5mm，伴有 、导联 PR 段压低；V5、V6导联 PR 段抬高0.5 mm 伴有 V1、V2导联 PR 段压低。我们的体会是，左主干病变时 aVL 导联和 aVR 导联 PT 段抬高比较明显，多 0.5mm，往往伴下壁导联 P
5、R 段压低，提示同时合并心房（左房）梗死。此外，心房供血动脉发出部位均较高，因此一旦出现心房梗死则反映心肌梗死面积较大，容易合并快速性房性心律失常甚至肺栓塞等并发症。 图1男性，55岁，因胸痛、胸闷、视物模糊半小时入院，既往有高血压、高血脂和吸烟史。造影显示左主干病变。图1显示，V1-4、I 、aVL 导联 ST 段抬高提示前壁、高侧壁心肌梗死，同时aVL、 aVR 导联 PR 段抬高0.5mm，而其它导联 PR 段压低，尤以下壁导联明显，提示同时合并左房梗死。图2显示，除了 III、aVR 导联外，其它导联广泛 ST 段抬高，且 V4-6导联 QRS 波群与 ST-T 形成单相曲线，提示广泛
6、前壁（前壁+ 前间壁）、高侧壁、下壁心肌梗死。同时 aVL、V4-6 导联 PR 段抬高，V 1-3导联 P 波呈双峰，而下壁导联 PR 段压低，提示同时合并（左）心房梗死。为了便于比较，图3显示左前降支近端闭塞的心电图改变，表现为胸前导联 V3-V5、I、aVL导联 ST 段抬高伴 T 波高尖，但是 II、III 、aVF 导联 PR 段压低0.5mm，aVL和 aVR 导联 PR 段没有抬高，与图 1和图2形成明显对比。3合并其他部位心肌梗死前壁心肌梗死时可以合并下壁心肌梗死。但是，由于心电图的下壁多数由右冠状动脉供血，少数由左回旋支、左前降支供血，因此表现比较复杂。在临床上，当左回旋支比
7、较粗大尤其是冠状动脉呈左优势分布时，才会出现前壁合并下壁心肌梗死（图2） 。前壁合并下壁心肌梗死时，如果要确认由左主干病变引起，最主要的是确认下壁心肌梗死是由左回旋支受累及引起。如果出现STIISTIII、Q 波时限/1时提示下壁心肌梗死是由左回旋支闭塞引起（图2）。图2男性，22岁，反复发作胸痛5小时入院，入院前曾发生阿斯氏综合征，入院1小时后死亡。既往有吸烟史。从临床上来看，左主干引起的前壁心肌梗死梗死范围大，病人一般情况差，常常合并低血压甚至休克、急性左心衰、窦性心动过速，多数病人死于院外。因此，临床上很少见到左主干闭塞引起的急性心肌梗死。左优势型的左主干闭塞病例几乎更见不到，因为这些病
8、人几乎无法生存。Hori 等 2回顾性调查了13例由左主干闭塞引起的急性心肌梗死病人，其中有6例存活，存活组中有5例冠脉造影见到有较好的供应左前降支的侧支循环，而死亡组未见到该侧支血管。因此，临床上能够见到的左主干闭塞病人，常常有以下原因：左回旋支比较小；已经形成侧支循环（从右冠状动脉） ； 左主干闭塞为间歇性，即一会闭塞，一会自行部分开通（图1造影所示） 。图3男性，54岁，发作性胸痛3天加重3小时入院，上图为入院时心电图，下图左为介入治疗后心电图，下图右为冠状动脉造影图，显示左前降支近端闭塞（箭头处）。与左主干病变的心电图相比较。间接证据1aVR 导联 ST 段抬高急性广泛前壁心肌梗死时，
9、STaVR 抬高/STV1 抬高 1用于判断有助于判断左主干闭塞。由于左主干闭塞在临床上引起的急性广泛前壁心肌梗死病例并不多，在有限的病例报道 3,4中，左主干闭塞引起的 aVR 导联的 ST 段抬高的发生率明显高于左前降支闭塞，分别为62.5%90.0 %和8.33%42.9%，特异性为80%，两组之间具有明显统计学差异(P0.12s）伴急性左心功能障碍的患者要高度怀疑有否左主干的急性闭塞，有人报道可达60%。左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点三左主干病变引起的心肌缺血与其闭塞引起的急性心肌梗死有相似之处。左主干病变引起的心肌缺血包括了左前降支和左回旋支闭塞引起的缺血表现，因此，其临床情
10、况更严重，表现为心绞痛发作的时间较长，程度较重。但是，由于缺血引起的 ST 段压低比 ST 段抬高的定位诊断更有不确定性，因此，其临床表现与左主干闭塞引起的急性心肌梗死又有所不同。另一方面，尽管有左主干病变，但是其狭窄程度没有左前降支、左回旋支或右冠状动脉病变重，这种左主干病变的心电图改变也不一定能够表现出来。应该注意的是，多支病变的心电图表现可以与左主干病变的表现相同，无法准确鉴别。左主干病变的心绞痛发作时心电图表现有以下特点。广泛导联的 ST 段压低左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表现为 I、V4V 6导联ST 段压低。由于 V4-6代表前侧壁，I 导联代表高侧壁，II 导联代表下
11、壁，因此提示心肌缺血广泛。因此，这些改变对左主干病变或三支病变的诊断具有一定的意义。一些研究显示，ST 段压低的导联数5时对左主干病变的诊断具有一定的价值，占73，而对照病例仅占13。图4显示，运动时I、II 、 III、aVF 、V3-6导联 ST 段水平压低0.52.5mm，休息后迅速恢复。在这种广泛 ST 段压低的导联中，常常以 V4-6导联的 ST 段压低更为明显。一般认为，发作时或运动试验时 V4-6导联的压低至少 2mm，如果4mm 更有意义。aVR 导联 ST 段抬高以前，aVR 导联被认为代表心腔的电活动，因此意义不大。近年来发现，aVR 导联不仅在左主干闭塞病变引起的急性心肌
12、梗死的诊断上具有较大的价值，对左主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值。Atie 8发现,左主干病变的患者做运动试验时, 99%的患者出现了 aVR 导联 ST 段的抬高。国内一项研究显示，左主干病变组中有11例 STaVR 抬高（62.5%），而左前降支组中有3例STaVR 抬高（8.33%，PV 1导联 ST 段抬高对判断左主干闭塞的敏感性为81%,特异性为80%。图4患者男性28岁，发作性劳力性胸痛半年，中图为运动试验心电图，右图为运动恢复后心电图，左图为冠状动脉造影图，示左主干远端95狭窄，前降支近端80狭窄伴狭窄后扩张。右冠状动脉第三段60狭窄（未显示）其它除了上述的心电图改变外
13、，左主干病人在心肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、心律失常等等。对于慢性的严重的左主干病变，常常合并严重的左心功能不全。一组8例左主干或等同病变的病人，运动试验时均出现心绞痛，而且6例出现各种室性心律失常。在另外一项临床研究 10中，13/14例左主干病变病人均有静息的心电图异常，在311个导联( 平均5.71个导联)中出现 ST-T 异常，但是与 23例三支病变患者没有明显的差异。因此，临床上要准确地鉴定出左主干病变与三支冠脉病变或累及左前降支和左回旋支的两只病变是困难的。一、小结左主干病变在临床上占冠脉造影的1以下，但其危险性确很大，因此是一组需要高度关
14、注的病人群。通过心电图及时地做出判断至关重要。胸前导联广泛 ST 段抬高，再加上正后壁心肌梗死（V7-9导联 ST 段抬高）、心房梗死（PR段改变）和 aVR 导联 ST 段抬高提示左主干闭塞。广泛 ST 段压低（V 4-6导联、I、II 导联）再加上 aVR 导联的 ST 段抬高对左主干病变引起的心肌缺血具有较高的诊断价值。有关急性心肌梗死心电图定位，在2007年 AHA/ACC 的急性心肌梗死指南 1中有了一些新的内容。根据心脏磁共振（CMR）成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语，心电图上正后壁心肌梗死位于左室侧壁，表现为 V1和 V2导联异常增高的 R 波（等同于 Q 波）；高侧壁心肌梗死的 I 和 aVL（但不包括 V6）上的异常 Q 波表示中前壁心肌梗死。
