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1、类风湿关节炎,广东省中医院芳村分院内分泌科刘振杰,类风湿关节炎,RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1,病因,1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%； RA与人类白细
2、胞抗原（HLA）表型相关，如HLADR4阳性。2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关；另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。,3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。,发病机制,1、抗原进入人体 与巨细胞膜上的2类组织 相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别 辅助性T细胞活化，分泌细胞
3、因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP 和ESR增快的主要因素。,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等,免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎 血管炎,病理改变,关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生
4、肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,血管炎可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞,中医认识,属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。,病因：气血虚弱，肝肾亏损，感受风寒湿邪。病机：基本病机是素体本虚，气血
5、不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻经络，流注关节。,传变：若久痹不已，可内舍于脏腑，而肝肾脾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏；风寒湿郁久化热，形成风湿热痹。病性：本虚标实病位：骨、关节、筋脉、肌肉。,关 节 表 现,二.临 床 表 现,晨僵 morning stiffness,痛与压痛,关节肿,关节畸形,功能障碍,晨 僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位: 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、
6、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,原因：对称性形状：梭形,关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚,图,关节畸形,尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,图片,美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级,I级 照常日常生活和各项工作 级 进行一般的日常生活和某种职业，有些 活动受限 级 进行一般的日常生活，参与某种职业或其他项目的活动受限级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限,RA的关节受累特点,1、小关节 近端指间关节
7、、掌指关节、腕关节2、对称性 早期可为单侧受累3、持续性 6周，因病程而异4、晨僵 1小时,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现,关节外表现,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织提示本病的活动,图片,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受
8、累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎,其他,干燥综合症：3040病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害：肾淀粉样变性,实验室及其他检查,血常规：轻至中度贫血血沉(ESR)：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标C反应蛋白(CRP)：炎症急性期蛋白，活动标志免疫复合物和补体：70%出现各类免疫复合物类风湿因子(RF)：70%IgM型RF阳性关节滑液检查：正常不超过3.5ml关节X线检查：手指、腕关节X摄片最有价值,影像学检查,
9、X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT ：提高CT空间分辨率， 有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助,关节病变X线检查分4期 I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀 II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏） III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。,诊断及鉴别诊断,参照美国风湿病学会（ARA）1987年修订的诊断标准,1987年ARA修订的RA诊断标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、多关节炎: 全身关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指
10、间关节肿胀 (6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节6、 X线: 手和腕关节的X线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常 的阳性 率 5%)。,* 具备4条或4条以上,诊断的敏感性94%，特异性89%,鉴别诊断,1、风湿性关节炎： （1）多见于青少年； （2）关节侵犯多是大关节，游走性红肿热痛，很少出现关节畸形； （3）还表现在发热、咽痛、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等； （4）抗链球菌溶血素“O”滴度的升高、RF阴性； （5）X线检查无骨侵蚀。 2、骨性关节炎： （1）多发生在老年人，可有关节肿胀和疼痛，疼痛活动时加重，休息时缓解； （2）有时出现晨僵，一般不超过30min;
11、（3）多侵犯膝、髋等负重关节和脊柱。手关节侵犯时多发生在远端指间关节； （4）血沉正常，类风湿因子阴性； （5）X线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨和囊性变。,3、强直性脊柱炎： （1）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周围关节。过去认为本病是类风湿关节炎的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与类风湿关节炎有许多不同点，是一个独立的疾病。 （2）有明显的家族聚集性，与遗传基因有关，90%95%的患者HLAB27阳性。 （3）血清RF阴性。 （4）类风湿结节少见。 （5）主要侵犯骶髂关节及脊柱，出现椎间韧带钙化，最终导致竹节样变。 （6）手足关节极少受累。 （7）如四肢关节受
12、累，半数以上患者为非对称性，且多发生在下肢。 4、系统性红斑狼疮： （1）早期可出现双手关节炎，软组织炎症和肌炎可导致肌腱移位造成手关节畸形，酷似类风湿关节炎，很难与RA鉴别； （2）系统性红斑狼疮多为女性； （3）有面部红斑及内脏损害； （4）有蛋白尿； （5）抗核抗体和抗dsDNA抗体阳性，血清补体降低； （6）关节X线检查一般无关节侵蚀性改变。5、痛风性关节炎：表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，僵硬及畸形，高尿酸，痛风石。,RA活动性判断,晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白疲劳的严重性,减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和
13、减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,三.治 疗,(一、中医治疗),活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。 1.风寒湿阻型证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧治法：疏风散寒、祛湿通络方剂：蠲痹汤加减2.湿热痹阻型证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限治法：清热通络、祛风胜湿方剂：大秦艽汤加减,缓解期：多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪1、痰瘀互结型证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通络。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。2、肾虚寒凝型证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气寒泠
14、时加重。治法：祛风散寒，除湿补肾方剂：独活寄生汤加减,3、肝肾阴虚型证候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，屈伸不利。治法：滋阴清热方剂：左归丸加减4、气血亏虚型：证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难治法：补益气血，祛邪通络方剂：黄芪桂技五物汤加减,（二）、中成药及外治法,中成药 各种冲剂，中成药等。外治法 贴敷、外敷、外搽、熏洗等疗法。,（三）、西医疗法,一般性治疗1.卧床休息（急性期或发作期）； 2.关节功能锻炼（恢复期或平稳期）； 3.物理治疗（平稳期）,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗,药物治疗,非甾体抗炎药 （NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则,缓解病情抗风湿药 DMARDS,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周羟氯喹（HCQ） 0.4/日爱若华（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日金诺芬（瑞得） 6mg/日环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日,
