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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ 急性心肌梗死”收入科。ECG：V1-V5导联ST段抬高0.2mv。肌钙蛋白升高。,CAG,CAG,球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘油200ug，欣维宁10ml,2.5*15mm球囊扩张,球囊扩张后,植入支架3.0*24mm,植入后造影no-reflow,先后冠脉给予欣维宁再10ml、硝酸甘油400ug，异搏定400ug后,近端植入支架3.5*14mm,植入后造影no-reflow,再先后冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油500ug，异搏定600ug后,一、无复流概述,无复流现象(no-reflow)是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌
2、注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌
3、握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,可能机制,1 微血管结构完整性破坏电镜下发现，无复流区毛细血管内皮肿胀、突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整
4、性遭破坏,2 微栓子栓塞微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌注性无复流发生中起关键作用。主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓塞。近年来，PCI中使用远端保护装置，既可回收到血栓和斑块碎片，也能大大减少无复流发生。,3 白细胞聚集无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚。无白细胞的血液再灌注可减轻无复流，提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用，可能也是产生无复流的机制之一。,缺血再灌注使心脏交感神经兴奋，由-受体介导冠状动脉微小动脉系统弥漫痉挛。缺血再灌注损伤使内皮细胞生成NO减少，血管舒张功能减弱，难以拮抗-受体介导的肾上
5、腺素能血管收缩效应。三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道(KATP)受抑制致冠状动脉痉挛。PCI使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛。,4 微血管功能完整性损伤。主要是痉挛所致，可能原因为,5 血小板激活无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早期阶段，及随后由于中性粒细胞、自由基释放及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段。缺血再灌注初起，血小板激活可导致微血栓形成，同时脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛，产生无复流。最近发现即使在无血栓形成的情况下，血小板的激活仍可造成冠状动脉无复流。,6 氧自由基联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶
6、可显著减轻无复流，提示氧自由基参与了无复流的发生。在AMI患者的PCI中，发现冠状静脉窦血中氧自由基水平增高。氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成毛细血管机械性的阻塞。,1、临床症状部分病人无症状大部分病人出现胸痛（PCI后0-24h）、严重者即刻出现心衰、低血压、心原性休克、甚至死亡。,三、无复流现象的诊断方法,2、心肌标志物升高,AMI患者再灌注治疗后，抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标，ST段抬高指数减少(=50%)或ST段抬高指数增加(=30%)，对判断微血管灌注或无复流
7、均有较高准确性(81%)。,3、心电图,经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)II级或心肌灌注(TMP) 血流分级0-2级，可以判定无复流。对于冠状动脉血流TIMI III级的病例，一部分表现为缓慢血流，另一部分为快血流，缓慢血流患者经超声、核素检查后仍可检出无复流病例，提示TIMI血流分级在判定无复流方面存在局限性。,4、冠状动脉造影血流分级,在传统的TIMI血流分级法基础上用校正的TIMI帧数来评估微循环血流。这是一种较精确的识别技术，较传统的TIMI分级客观、定量、可重复、敏感。造影剂到达指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧
8、数越多，血流速度越慢，无复流存在的可能越大。,5、校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数(CTFC),采用多普勒血流导丝，进行血管内超声检查，测定时相性和平均冠状动脉血流速度；测定绝对冠状动脉血流储备(CFR)指数，若显示冠状动脉血流储备指数下降，收缩期顺向血流速度下降，异常收缩早期逆向血流，舒张期血流速度迅速下降均提示无复流现象。收缩早期逆向血流是具有敏感性和特异性的评估无复流的指标。,6、冠状动脉内多普勒血流,7、超声心肌声学造影(MCE),将声处理的造影物质(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。,
