2009-2010ADA糖尿病指南要点

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1、2009年ADA糖尿病诊疗主要内容及指南建议(2010部分更新),http:/professional.diabetes.org/CPR_search.aspx,ADA临床实用指南的循证分级 循证分级说明,A 来自来年搞好的指导与总结的随机、对照临床试验,B 支持性证据来自良好指导的的队列研究,,C 证据来自对照差或无对照的研究,E 专家共识或临床经验,2.1 糖尿病诊断标准 空腹血糖(FPG)126mg/dl(7.0 mmol/l)。“空腹”指至少8h未进食(未摄入热量) 有糖尿病症状和随意血糖200mg/dl(11.1mmol/l)。“随意”是指一天内任何时间,无论进食与否。糖尿病典型症状

2、包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻 口服葡萄糖耐量实验(OGTT)时,2小时餐后血糖(2h PG)200mg/dl(11.1 mmol/l)。试验需按世界卫生组织(WHO)要求用75g无水葡萄糖溶于水,the A1C test to diagnose diabetes with athreshold of6.5%, and ADA affirms thisdecision (6).,American Diabetes Association. Iagnosisandclassification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl.

3、 1):S62S69,The A1C has several advantages to the FPG, including greater convenience, since fasting is not required; evidence to suggest greater preanalytical stability; and less day-to-day perturbations during periods of stress and illness. These advantages must be balanced by greater cost, limited

4、availability of A1C testing in certain regions of the developing world, and incomplete correlation between A1C and average glucose in certain individuals. In addition, the A1C can be misleading in patients with certain forms of anemia and hemoglobinopathies.,七大缺陷血糖诊断糖尿病不甚理想长期以来,血糖被视为诊断糖尿病的重要标准。现行的两个

5、糖尿病诊断切点为空腹血糖(FPG)7mmol/L,以及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)餐后2h血糖(2HPG)11.1mmol/L。其依据如下:在Pima印第安人群中,OGTT的2HPG和FPG呈双峰形态分布;血糖水平高于切点值,糖尿病视网膜病变发生风险增加。然而,点血糖作为糖尿病诊断指标存在七大缺陷。1.血糖分布频率在大多数人群中呈单峰分布,包括最近发表的韩国、埃及、瑙鲁和中国台湾的人口资料。即使在糖尿病高危Pima印第安人群中,双峰分布特性也不明显。因此,血糖切点的科学性受到质疑。2.糖尿病是慢性高血糖状态,而FPG和2HPG只是特定时间点的血糖水平,无法完全客观地反映慢性高血糖状态,故依据

6、点血糖值进行糖尿病治疗与并发症预防存在很大缺陷。3.日内与日间的血糖波动、血糖检测的标准化、标本处理(室温下存放14h使血糖值降低310mg/dl)或OGTT前准备不当等均会影响FPG或OGTT的可重复性。4.2HPG受胰岛素抵抗和餐后胰岛素高峰延迟的影响,无法准确反映餐后血糖高峰。5.FPG和2HPG的相关性并不完美,导致临床上依据上述指标诊断糖尿病的结果不一致。6.进行OGTT费时且诊断效率不高。有资料显示,FPG为7.88.0mmol/L的人群接受OGTT后,仍有19%无法被诊断为糖尿病。7.升糖激素在应激状态下会导致血糖升高,当机体恢复生理状态时,血糖可降至正常。,1.个体HbA1C日

7、间变异度小于FPG(2%对12%15%)。2.HbA1C浓度在取血后保持稳定,较少受血液留置时间的影响。3.相对不受外伤、卒中等引起葡萄糖水平急性变化状态的影响。4.与OGTT相比,影响HbA1C的因素(如血球蛋白病)很少见,较少受到干扰。5.对Pima印第安人、埃及和美国国家健康和营养调查(NHANES)的数据进行分析后发现,尽管HbA1C、FPG、2HPG与视网膜病变均有关,但HbA1C与视网膜病变的关系较后两者更稳定。6.HbA1C与血糖的相关性良好,国际平均血糖(ADAG)研究得到了HbA1C与相应平均血糖值(AG)的回归方程AG(mg/dl)28.7HbA1C46.7或AG(mmol

8、/L)1.59HbA1C2.59。7.HbA1C对诊断糖尿病的敏感性和特异性高于FPG和2HPG(表)。8.患者无须禁食即可诊断。,八大优势HbA1c作为诊断指标切实可行,1.若存在患者或实验室因素妨碍HbA1C测定时,FPG或2HPG可作为替代指标。2.若患者有临床症状或血糖11.1mmol/L,HbA1C6.5%,即可诊断糖尿病;若患者没有症状或血糖11.1mmol/L,则应重复测定1次,若HbA1C仍6.5%,可确诊。3.对于无典型症状或随机血糖11.1mmol/L的儿童和青少年,当疑似糖尿病时,应测定HbA1C。4.血糖升高是一个连续的过程,不存在绝对的血糖或HbA1C水平提示糖尿病风

9、险开始升高。当HbA1C5%时,HbA1C每升高0.5%(约1个SD),糖尿病风险升高2倍;若6.0%HbA1C6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素,即属于糖尿病高危人群。,四大推荐HbA1c诊断切点及诊断建议精要阐述,“糖尿病标准治疗方案”添加了糖尿病相关囊性纤维化方面的内容:新的证据显示囊性纤维化相关糖尿病的早期诊断以及胰岛素强化治疗,缩窄了合并与不合并糖尿病的囊性纤维化患者的死亡率差异,并消除了死亡率的性别间差异。,“糖尿病前期诊断”更名为“糖尿病风险增加的种类” 。增加罹患糖尿病风险的各种危险因素包括:,2.3 青少年2型糖尿病建议 超重(BMI相应年龄、性别第85百分点,体

10、重对比身高第85百分点或体重120%理想身高)加上下列任何两个危险因素:1级或2级亲属中有2型糖尿病家族史民族/种族(土著美国人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人、太平洋岛民)有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮病、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征PCOS) 起病年龄在10岁或在青春期,或者青春期提前人群,筛查频率为每3年一次(E) 母亲有糖尿病史或有妊娠糖尿病(GDM)史(E) FPG检测是首选筛查检测方法(E),修订了“妊娠期糖尿病(GDM)检测与诊断”:新版指南包括了基于国际共识的将来可能出现的变化的讨论。妊娠期糖尿病筛查建议为:在可能的情况下,应用风险因素分析与口服葡萄糖

11、耐量试验。诊断出GDM的妇女应该在产后6-12周内作糖尿病筛查,并于随后做后续糖尿病进展与糖尿病前期筛查。,2.6 血糖水平的自我监测(SMBG)建议 使用多次注射胰岛素或采用胰岛素泵治疗的患者,每天应该进行SMBG3次以上(A) 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗(MNT)的患者,SMBG有利于血糖控制达标(E) 餐后血糖SMBG也是适宜的,同时有利于餐后血糖控制达标(E) SMBG医嘱和定期随访评估是必要的,以确保患者使用SMBG能力与治疗是匹配的(E) 对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行持续血糖监测(CGM)有助于使用胰岛素强化血糖达标,控制A1C水平(A) 尽管有证据

12、表明对于年龄25岁以下1型糖尿病患者无需像25岁以上成人一样要求强化血糖达标,控制A1C水平,但是进行CGM对该人群是有益的(C) CGM可以作为SMBG的一种选择方式,特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖患者人群(E),2.7 糖化血红蛋白(A1c)检查建议 对于治疗达标(血糖控制稳定)患者每年至少进行两次A1C检测(E) 对改变治疗或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测(E) 在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C(E),BG1.59*A1c-2.59,2.8 成人血糖控制目标建议 降低A1C到7%可显著减少糖尿病微血管和神经并发症,因此非妊娠成人A1C控制目标为7%(A) 随机对照

13、双盲实验表明:糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制之间,在减少CVD方面没有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究(DCCT)和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)实验中患者长期随访中发现新诊断糖尿病患者A1C调整到7%左右或以下数年,可带来长期大血管并发症风险显著减少的益处。因此在没有更多循证医学信息时,考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险,对成人糖尿病患者A1C控制目标为7%是适宜的(B) 流行病学研究发现糖尿病患者A1C从7%降低到正常范围可以给患者带来明确的益处,因此在避免低血糖情况下,血糖控制目标尽可能接近正常(6)(B) 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限者、儿童、有伴发病患者及

14、糖尿病病史多年伴有轻微或病情稳定的微血管并发症患者其A1C目标控制不宜太严(C),2.9 医学营养治疗(MNT) 2.9.1 整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT,如果能在熟悉糖尿病的注册家庭营养师指导下完成更好(B) MNT应该同时告知相关保险公司及患者家人(E),2.9.2 能量平衡,超重与肥胖建议 在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中,适度体重减轻能有效减低胰岛素抵抗。因此,对于超重或肥胖并有其他糖尿病高危因素患者建议减轻体重(A) 对于减轻体重,短期内(至少1年)低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食是有益的(A) 对于低碳水化合物饮食治疗患者,检测其血脂谱,肾功能和蛋白质摄取(只针对有肾病患者)和及时处理低血糖是必要的(E) 体力活动和行为方式的改变是体重减轻的重要手段,同时他们有助于保持减重(B),2.9 3 糖尿病的初级预防建议 在2型糖尿病高危人群中,预防措施重点强调生活方式的改变,包括适度的体重减轻(7%)和规律的体力活动(每周不少于150分钟中等强度的体力活动),饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食。生活方式的改变能显著减少2型糖尿病高危人群发展为糖尿病患者,因此强烈建议糖尿病高危人群进行生活方式改变(A) 对于2型糖尿病高危人群,应该鼓励食用含膳食纤维高的主食及食品(B),

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