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1、2008 ACCP8抗栓指南 解读,山东大学齐鲁医院张 梅,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会（ACCP）第八版抗栓指南,2008年7月1日颁布 刊登在Chest6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,新版指南强化“一级预防”概念增加了特殊人群的抗栓治疗,ACCP-8与ACCP-7相比，为孕妇和婴幼儿专门制定了抗栓治疗方案,提高了对特殊人群抗栓治疗的重视，为临床工作中常
2、见的问题给予了清晰的建议,卒中5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染2.8m,其他15.6m,HIV/AIDS2.8m,疟疾1.2m,结核1.6m,腹泻1.8m,围产期2.5m,慢性阻塞性肺疾病2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心脑血管疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡率（1/10万）,心脑血管疾病
3、：我国主要致死原因,心血管疾病各级预防的对象和目标,对象 CVD 患者 目的:预防再发性 CVD 事件,对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生,对象：所有人群目的：预防危险因素出现,促进健康,一级预防,二级预防,血栓形成心脑血管事件共同发病基础,血小板聚集形成血栓,血小板,内皮细胞内皮下隙,血小板黏附在内皮下隙,血小板血栓,血流中的正常血小板,血小板黏附在损伤的内皮上开始激活,血小板聚集和活化是血栓形成的始动步骤,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑
4、块破裂,抗血小板是抗栓治疗的重要手段之一,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,内科医师健康研究,英国男性医师试验,血栓预防试验,高血压最佳治疗研究,循证数载,坚实之据,女性健康研究,一级预防方案,女性健康研究,一级预防方案,血栓预防试验,高血压最佳治疗研究,内科医师健康研究,英国男性医师试验,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的临床证据（
5、ATC）,本研究共回顾分析：包括56000例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究。BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS：妇女健康研究,Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的临床证据,血管事件的总发生率下降15心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23，其中 糖尿病史的降低27 有高血压病史的降低24 总胆固醇大于5.0mmol/L的降低45,Patrono c, et al. Chest, 2
6、004, 126(3suppl):234s-264s,抗血小板治疗,心肌梗死每3例减少1例,每天一片阿司匹林,脑梗死每4例减少1例,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,中国医师心血管风险评估,China Physicians CArdiovascular Risk Evaluation,China CARE,研究目的,阿司匹林使用率不容乐观,不同风险水平的医生使用阿司匹林人数（%）,Framingham量表评估不同风险水平（%）,风险在5.0%以上的医生人数为992，其中使用阿司匹林的人数为168人,对于心脑血管
7、事件中高危风险的人群（10年心脑血管事件危险6%10%）, 推荐长期服用阿司匹林75160 mg/d预防心脑血管事件（IA） -AHA/ASA 2006,医生未处方是患者未使用阿司匹林的主要原因,3.9,23.9,1.2,8.5,38.8,2.1,3.1,1.2,17.4,目 录,冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,ACCP-8新版指南强化“一级预防”概念,与第 7 版指南（ACCP-7）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施,指南
8、推荐10年心血管风险 10%使用抗血小板药物预防心血管事件,对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年心血管风险 10% ）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（1A ） -ACCP8,ACCP8,我国冠心病危险评估表,（包括心绞痛，+4%）,中华心血管病杂志，2003，31：893,10年心血管风险简易评估法,ACCP 8进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林,年龄 65岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）,ACCP8,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,24%,9%,65岁以上亚组分析,缺血性卒中危险,心肌梗死
9、危险,30%,34%,美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年,妇女健康研究：45以上健康女性获益10年冠心病风险仅2.3%,总体卒中危险,0,0,2,4,4,6,10,6,2,8,4,4,4,8,10,缺血性卒中风险,P=0.04,P=0.009,安慰剂,安慰剂,阿司匹林,阿司匹林,随访年数,随访年数,ASA100mg qod vs. placebo，10yrs,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,累积的卒中发生率,累积的缺血性卒中发生率,目 录,冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病
10、患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险,华法林降低卒中风险62%,阿司匹林降低卒中风险22%,华法林疗效优于阿司匹林,华法林出血副作用高于阿司匹林,主要出血事件年发生率（%）,0.2%,0.5%,0.9%,1.7%,1.6%,4.2%,0.9%,0,华法林组,阿司匹林组,AFASAK11989年,SPAF 1 1994年,SPAF 21994年,Hu et al2006年,SPAF 研究中， 1为年龄75岁，2为年龄75岁,ACCP 8房颤患者抗栓治疗指南,D. E. Singer, et al, Chest, June ,
11、2008; 133(6_suppl): 546S.,中危因素 高危因素,脑卒中TIA动脉栓塞,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,无危险因素 阿司匹林，75-325mg一项中危因素 阿司匹林，75-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）,ACCP8,房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林,年龄75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服 阿司匹林75325 mg/d（1B）,包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备2项卒中危险 因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收
12、缩 功能不全伴或不伴心力衰竭)），建议长期口服VKA（1A） 若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA（如华法林）（1A）或阿司匹林75325 mg/d（1B）,华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林,抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者,ACCP 8首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林,心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理
13、学研究，我们认为小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得效益和安全性的最佳平衡,目 录,冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡,J Intern Med 2007; 261: 276284.,CLIPS研究：阿司匹林预防PAD患者心血管事件安全有效,5,10,15,20,25,30,事件发生数目（例）,血管事件,血管事件或严重下肢缺血,心肌梗死,出血,20,7,28,12,11,2,0,4,P=0.016,P=0.014,P=0.01,P=0.99,366例PAD患者分两组阿
14、司匹林100mg/d（n=185）安慰剂（n=181） 随访24个月,64%,指南推荐PAD患者抗血小板治疗,有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（IA）无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林75100 mg/d（2B）不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B） -ACCP8,ACCP8,指南推荐PAD患者使用阿司匹林,对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应用阿司匹 林（75100mg/d，术前开始）（1A） 对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议术前应用阿司匹 林 75100mg 预防围手术期缺血性神经系统事件的发生，在术后继续长期应用（1A ） 采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者， 推荐应用阿司匹林（75 100 mg / d，术前开始）（1 A）,指南推荐PAD患者使用阿司匹林,在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中， 建议终身服用阿司匹林75100mg/d （1C ）下肢动脉球囊扩张（无论是否安放支架）的患者， 推荐终身使用阿司匹林（75 100 mg / d） （1 C）,
