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1、,共识与差异：最新治疗策略的启示 - 2007年ACS指南抗凝部分解读,武汉亚洲心脏病医院朱国英,2007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南,ACC/AHA UA/NSTEMI 治疗指南,ESC NSTE-ACS 诊断和治疗指南,2007 ACC/AHA 和 ESC 指更新的内容和依据 - 基于危险评估，分层治疗,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE 评分）,高危,有创性治疗,危险分层 TIMI 评分,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medica
2、l Association. All rights reserved),Age 65 years3CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50 % ST deviation2 Anginal events 24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers (CK-MB or troponin),CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be us
3、eful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B),2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据- 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环,最新指南列入的抗凝药物,UFH依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,依诺肝素是唯一
4、被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH,指南更新依据: 依诺肝素抗凝优势明确 荟萃分析依诺肝素对比 UFH 疗效的 6 项研究,Anderson et al. ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol. 50 , No.7,2007;652:726-689,*Or closest time point available to 30 days.CI = confidence interval;,临床净获益：30天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血*,ASSENT-3HART IIBaird et al.ENTIRE-TIMI 23ASSEN
5、T-3 PlusExTRACT-TIMI 25STEMI (p = 0.018)ESSENCETIMI 11BINTERACTA to ZSYNERGYNSTEACS (p = 0.61)Total (p = 0.051),Enox. (%)10.29.522.16.314.311.011.110.711.09.57.820.014.112.53,083/24,720,UFH (%)11.510.032.517.114.312.812.912.210.614.57.619.414.313.53,292/24,355,OR (95% CI)0.87 (0.711.06)0.94 (0.491.8
6、3)0.59 (0.350.99)0.32 (0.140.77)1.00 (0.761.32)0.84 (0.780.92)0.84 (0.730.97)0.86 (0.691.07)1.04 (0.851.27)0.62 (0.390.97)1.02 (0.801.30)1.04 (0.951.15)0.97 (0.861.09)0.90 (0.811.00),Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28.,依诺肝素在STEMI组显示优于普通肝素，在全部ACS人群显示临界净获益,- 抗凝治疗选择更明确,ACC/AHA 指南推荐,ESC 指南推
7、荐所有NSTE/ACS患者均应接受抗凝治疗（I-A）抗凝药物选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定（I-B）,2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据,不稳定型心绞痛和非Q波心梗,N=3,171,依诺肝素1mg/kg q 12 H皮下+ 阿司匹林,普通肝素静脉，调整剂量+ 阿司匹林,14天,14天,30天,30天,治疗期至少48小时, 最长8天,随访期,1年,1年,MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenous,Co
8、hen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000,ESSENCE 研究,平均治疗时间依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天,0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 ,Cohen M, et al. N Engl J Med. 1997;337:447-52.,ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，14天时显现其优势, 30天显著降低终点事件（死亡、MI和复发心绞痛）,出现事件的患者百分比 ( % ),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,RRR
9、 16.2%,P = 0.016,24681012141618202224262830,P = 0.019,RRR 15 %,依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险,轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起,出血大出血107 (7.0%)102 (6.5%)0.57小出血 110 (7.2%)188 (11.9%) 50% from baseline),UFH EnoxaparinP value (n=1529)(n=1578),Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52,UFH, unfractionated heparinNS, non-s
10、ignificant,ESSENCE 入组患者1年追踪观察 仅用依诺肝素最多8天，能为患者带来长达1年的保护,普通肝素,依诺肝素,0,2,4,6,8,10,12,14,月,0,5,10,15,20,25,30,35,40,死亡，心梗和再发心绞痛%,RRR = 10%P=0.022,35.7%,32.0%,Fox KAA. Heart 1998;82: I12-I14,40,与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降10,40,ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天显现的早期治疗优势可保持到1年。在1年时, 同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡
11、、 心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降10 (P=0.022)克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和30天住院 治疗和占用医生时间花费。,ESSENCE 结论,E. Braunwald, MDHarvard Med. School, Boston, MA,ESSENCE 研究的发表，是1997年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破,ESSENCE 专家评价,- 延长抗凝未被推荐,ACC/AHA 指南对于延长抗凝的建议 对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比， 目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议,2007ACC
12、/AHA和ESC指南更新的内容和依据,2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据,ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从 PCI 前到整个 PCI 治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议无论用哪种抗凝药物，在 PCI 过程中应维持初始用药使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的 UFH （50-100IU/kg，静推）,- 抗凝交叉的建议,SYNERGY 研究入选病人分组图示,连贯治疗组（更客观可信的结果）6138 名患者随机治疗期间 同样的药物,非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物 与随机之前的不一致,SYNERGY 研究的事后分析提示： - 交叉使用抗凝药增加PCI
13、患者出血危险,累积百分比,SYNERGY中连贯治疗组益显著30天死亡和心梗二联复合终点发生风险较 UFH 组降低了17.9%，且具有显著统计学意义（P=0.0029)。提示NSTE/ACS患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著。,SYNERGY (连贯治疗组),连贯治疗组依诺肝素安全性与 UFH 相当,P = NS,P = NS,P = NS,P = NS,ESC, MUNICH 28th SEPT 2004,抗凝治疗作为STEMI再灌注辅助治疗已成共识,ACC/AHA 指南,ACC P7,PCI 治疗指南,抗凝治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗可以限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,
