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1、浅谈内镜黏膜下剥离术的护理配合薛霁晖内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection）是一项新兴的内镜治疗技术，目前开始应用于消化道息肉，早期癌和黏膜下肿瘤的治疗。ESD 是在 EMR（Endoscopic mucosal resection）的基础上发展而来，相比于 EMR，ESD 能够安全地将较大块的病灶完整、大块的切除，剥离的病变能提供完整的病理诊断，病变局部的复发率也较低。 我科自 2009 年 2 月至 2010 年 2 月，共开展上消化道ESD 手术 65 例，现将护理配合经验报道如下。临床资料1 一般资料 本组患者 55 例，男 29 例，女 2
2、6 例，年龄 26-76 岁，平均年龄 55 岁，所有患者术前均行超声内镜检查以确定病变性质，病灶层次，无 ESD 手术禁忌症。术前均排除凝血障碍性疾病，并禁用影响凝血功能药物。2 手术过程 术者常规进镜，发现病灶后，即予染色，标记，边缘切割，剥离病灶，最后处理创面，止血。术中有麻醉师全程监测患者麻醉状态下生命体征变化。一般需 2 名护士配合操作，一人为器械护士，负责递送器械；另一名为巡回护士，负责观察病情，递送用物3 结果 50 例患者顺利完成手术，无大出血、穿孔等并发症发生。5 例患者术中出现穿孔，经钛夹闭合，胃肠减压等保守治疗后痊愈。无一例转外科手术治疗。4 护理4.1 术前护理 4.1
3、.1 心理干预 ESD 手术为国内目前开展的一项新业务新技术，许多患者对此不甚了解。护士应以通俗易懂的语言向患者及家属介绍手术过程，内镜下操作的优点以及可能面临的风险。使患者及家属有充分的思想准备，以平和的心态接受手术。4.1.2 患者准备 术晨当日禁食，嘱其取下假牙，去除手表项链等饰物，更换病员服。患者进入手术室后，协助患者取合适体位，气管插管者仰卧位，静脉麻醉者取屈膝左侧卧位，予心电监护，吸氧 3L/分，右手前臂建立静脉通道。根据季节为患者加盖衣被，安慰患者保持情绪稳定。4.1.3 器械及药品准备 遵医嘱术前口服利多卡因胶浆 10ml，静脉推注丁溴东莨菪碱 25mg，检查麻醉机，吸引器处于
4、完好备用状态，并备好手术及抢救用药。手术器械采用 OlympusGIF-Q260J 型治疗镜，手术附件包括 KD-610L IT Kinfe、KD-620LR HOOK Knife、氩离子电刀，圈套器、异物钳、注射针、金属止血夹、热活检钳、高频电切装置等。治疗手术用相关附件合理放置于治疗车上方便拿取。检查手术用高频电刀各线路是否连接完好，将其调至合适数值，电极板连接于患者大小腿或臀部等肌肉丰富的地方并确保充分接触。将脚踏板开关置于便利医生操作的位置。4.2 术中配合4.2.1 生命体征观察 本组患者 16 例患者采用气管插管麻醉，其余患者手术全部采用丙泊酚静脉麻醉，静脉注射丙泊酚麻醉用于无痛胃
5、肠镜检查因效果确切、起效快、苏醒迅速等优点，已被麻醉医师广泛应用于临床，但同时丙泊酚有明显的呼吸、循环系统抑制等副作用，常规剂量下使用也易出现低氧血症、低血压的风险。 术中应严密观察患者面色，呼吸，血压，脉搏，心率，血氧饱和度等情况。部分患者出现一过性呼吸抑制，血氧饱和度下降至 90%以下，应予面罩加压给氧；如出现鼾声等呼吸道梗阻现象，应轻托患者下颌使之尽量后仰以通畅气道；如呼吸道较多分泌物应及时吸出，以免造成误吸，呛咳，影响手术的顺利进行。4.2.2 器械配合 ESD 手术器械主要为切开，剥离用具和内镜下专用止血工具。通常食管病灶以 2.5%复方碘溶液、胃部病灶以 0.4%靛胭脂溶液喷洒染色
6、以确定病灶范围，后以氩气沿病灶周围 5mm 左右进行标记，一般由远端至近端。使用氩气做标记时应注意氩气喷射管轻拿轻放，不可折叠，与仪器连接后应事先在体外测试性能并使氩气导管内充满气体，切不可在导管插入活检孔道的同时进行充气，造成活检孔道的损伤。手术期间需根据情况反复少量向黏膜下注射含有少量亚甲蓝的玻璃酸钠生理盐水混合液，使病灶下黏膜充分隆起以利剥离病灶。进行黏膜下多点注射时应严格无菌操作，并注意注射针不可在活检孔道内出针注射完毕后要及时收针入鞘，以免针尖外露刺破黏膜或者损伤活检孔道。注射时如遇胃肠道蠕动剧烈或视野不清时应及时收针，暂缓注射，以免造成损伤。使用 HOOK 进行病变部位剥离时护士尤
7、应注意控制好刀尖方向，HOOK 又称钩刀，为一前端呈 L 型刀头的治疗附件，使用中助手根据术者要求及时旋转调节钩刀的方向，边缘切开时刀尖应始终沿标记走向不断调节方向；病变部位剥离时则尽量使刀尖部分与切缘平行，避免刀尖指向肌层造成损伤；使用 IT 刀剥离时应尽量避免刀头垂直指向肌层，并根据病灶深浅调整出针长度，以免发生穿孔。要求助手必须明确理解术者的指令，熟悉手术部位的解剖走向，熟练掌握各类附件的特点及使用方法。食管手术时由于操作空间狭小，对刀头方向控制要求更为严格。如刀前端粘附有组织或血液时应及时拿出清理干净，勿使影响视线。对于剥离后的创面所有可见的血管均应以热活检钳，氩离子凝固等预防性止血，
8、较大裸露血管以止血夹夹闭。应用钛夹夹闭时，护士注意选择合适的时机释放，推送器送入至内镜活检钳道前端 2-3cm，推送器前端应留有一定空间，如空间过于狭小或紧贴创面，释放钛夹时易导致其触碰周围组织而松脱或不能完全释放，影响止血效果。止血夹张开后配合医生旋转止血夹双臂方向至合适角度，止血夹应与病灶的角度呈 60-90 度 ，方可稍用力收紧止血夹缝合创面。多个止血夹连续应用时更应注意医护之间配合默契，及时调整止血夹方向，方能达到最佳缝合效果。4.3 术后护理4.3.1 并发症 出血和穿孔为 ESD 手术最严重的并发症。 术后需严密观察患者有无腹胀腹痛，呕血黑便等并告知患者术后可能出现咽部不适，腹痛腹
9、胀等情况。如患者主诉腹痛难忍或突然加剧应立刻汇报医生及时处理。4.3.2 一般护理 根据创面大小禁食 24-72 小时，嘱卧床休息。遵医嘱应用止血及抗炎药物。术后定期复查胃镜，观察创面愈合情况及有无残留复发。5 讨论虽然 ESD 手术开展的时间不长，但 ESD 较高的整块病灶切除率，术后准确的组织病理学评估，较低的复发率，明显延长患者的生存时间已得到普遍认可。 通过内镜诊断治疗已成为消化道肿瘤性疾病治疗发展的新方向。由此对护士提出了更高的要求，护士应当熟练掌握各类仪器及手术附件的使用操作方法，熟悉手术步骤，术前充分了解病情，对手术中可能发生的情况有足够的预见性，手术中才能与医生配合默契，尽可能
10、缩短手术时间，达到最佳手术效果。此外，术后密切的观察护理，健康指导也是促使患者早日康复的必要措施。参考文献 Gotoda T,Friedland S,Hamanaka H,etal.A learning curve for advanced endoscopic resection.Gastrointest Endosc,2005,62:866-867. 林庚金 应逐步推广清醒镇静胃肠内镜检查 胃肠病学 2001.6.（2）.（105-107） 吴寒 吴毓麟等 内镜下止血夹在消化道出血治疗中的应用 中华消化内镜杂志 2008 25.8.（428-429） 姚礼庆 周平红 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变 中华胃肠镜外科杂志 2007 10（316-318） Onozato Y, Ishihara H, Iizuka H,et al Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomasJ Endoscopy ,2006,38:980-986
