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1、附件 1受理编号：人工髋、膝关节置换技术临床应用能力评价申请表申请单位： （公章）执业许可证号码：所 在 地： 市申请日期： 年月日广东省卫生厅 制填表说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部人工髋关节置换技术管理规范和人工膝关节置换技术管理规范 。二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与医疗机构执业许可证中相一致。五、如是选择项，请在所选择项相应的 中打“”。六、2012 年数据填报 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 8 月
2、31 日。七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。八、请同时提交下列材料：(一) 医疗机构书面申请；(二) 医疗机构概况；(三) 医疗机构执业许可证复印件；(四) 相关的技术规范和管理制度；(五) 其他有关资料（对以上资料的补充说明） 。9、本申请书一式 2 份，打印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件 1 份。医院名称地 址 邮政编码性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级 ，未评联系人 联系电话住院人次(人次/年)2010 年 2011 年 2012 年住院手术人次(人次/年)2010 年 2011 年 2012 年医疗机构基本情况 门急诊人次(人次/年)201
3、0 年 2011 年 2012 年骨科设置时间： 床位数： 张 关节外科床位数： 张2010 年2011 年完成各类骨科手术例数（例/年）2012 年人工膝关节置换手术例数（例/年）人工髋关节置换手术例数（例/年）近五年是否发生与骨科人工关节置换手术有关的医疗事故：是 否 例具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 名具备膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 名辅助科室医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查：是 否 磁共振（MRI）：有 无计算机 X 线断层摄影（CT）：有 无医学影像图像管理系统：有 无层流手术室：有 无X 线 C 臂机：有
4、无具备髋、膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数：姓 名 职 务 职 称 从事骨科工作的年限近 5 年 累 计 独 立 完成 髋 关 节 置 换 手 术病 例 数近 5 年 累 计 独 立 完 成膝 关 节 置 换 手 术 病 例数医疗机构意见：（公 章）年 月 日市卫生行政部门审核意见：（公 章）年 月 日省专家组意见：审核专家签字： 年 月 日省卫生行政主管部门审批意见：（公 章）年 月 日附件 2受理编号：具有人工髋、膝关节置换手术能力执业医师资格认定申请表申 请 人： 执业医师证号码： 从事类别： 髋关节 膝关节所在单位： 申请日期： 年月日广东省卫生厅 制填表说明一、 申请人员
5、在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部人工髋关节置换技术管理规范和人工膝关节置换技术管理规范 。二、 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、 如是选择项，请在所选择项相应的 中打“”。四、 执业证号、执业类别、执业范围按照执业医师证书填写。五、 2012 年数据填报 2012 年 1 月 1 日8 月 31 日的病例情况。六、 受理编号由省卫生厅填写。七、八、 请同时提交下列材料：（一）申请人执业医师证书 、技术职称证书复印件；（二）至少 2 份本专业主任医师的推荐表，其中至少 1 名为外院医师。（三）其他有关资料（对以上资料的补充说明）八、本申请书一式 1
6、份，打印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件 1 份。姓 名 性别 出生年月工作单位 科室部门职务 技术职称 任职年限执业范围从事骨科临床诊疗工作年限从事人工关节置换手术工作年限髋关节（ 年）膝关节（ 年）申 报 人工关节诊 疗 技 术 ： 人 工 髋关 节 置 换 人 工 膝 关 节 置 换 近 3 年累计独立完成骨科手术病例数其中每年独立完成人工髋关节置换手术例数2010 年09 年2011 年11 年2012 年例例例例例其中每年独立完成人工膝关节置换手术例数2010 年09 年2011 年11 年2012 年完成手术情况例例例例例是否发生过二级以上与人工关节置换手术相关的负主要责任的医疗事故 是 例；否 年度 培训机构 时间参加专业培训经历医疗机构初审意见：(盖章) 年 月 日专家组审核意见：同意予以认定（ ） ；参加卫生部培训（ ）专家签字：年 月 日省级卫生行政部门意见：（盖章）年 月 日具有人工关节置换手术能力执业医师推荐表类别：髋关节置换 膝关节置换被推荐人 姓名： 单位：科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号：推荐人 1 姓名： 单位：科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号：推荐意见签名： 日期：推荐人 2 姓名： 单位：科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号：推荐意见签名： 日期：
