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1、1重症心脏瓣膜置换术的体外循环管理作者：俎志勇，刘树合，凤旭东，李红军 【关键词】 心脏直视手术关键词：心脏直视手术；体外循环；瓣膜置换重症心脏瓣膜病患者，由于病程长、心功能差、术中转流时间长、术后并发症多，故对体外循环（CPB）管理要求较高。我院自 1999 年 10 月2002 年 4 月共实施重症心脏瓣膜置换术 31 例，现将 CPB 管理总结如下：1 材料与方法 1.1 临床资料 本组 31 例，男 13 例，女 18 例。年龄 3266（51.3）岁。体重 4286（54）kg。术前心功能 级，其中级 23 例，占74%；级 8 例，占 26%；心胸比为 0.650.81。31 例中
2、行主动脉瓣置换术 2 例；二尖瓣置换术 12 例，其中 2 例伴三尖瓣成形术，1 例为再次二尖瓣置换术；二尖瓣并主动脉瓣置换术 17 例。21.2 CPB 方法 采用 POLYSTAN 人工心肺机、西京鼓泡式氧合器或国产希健膜式氧合器、日本 TERUMO 膜式氧合器、西京动脉微栓滤器、北京普惠血管路。31 例均采用无血预充，预充液以乳酸钠林格液为主，平均预充 1 100ml。加入血定安 1 000ml，红细胞压积稀释后为（0.200.25） 。肝素用量为体内 4mg/kg，机器内为 100ml 液体加 2mg。转流前静脉输入抑肽酶 300 万 KIU，转流中机器加入200 万 KIU。转中采用
3、中低温，鼻咽温为 2830 ，流量为（2.02.6） L/(min.m2)，平均桡动脉压（MAP）维持在6080mmHg。停机后以 1.51 静注鱼精蛋白中和肝素，转后机血回输。术中常规检测心电图、桡动脉压、中心静脉压和血氧饱和度，定时测定血气和电解质，并根据情况加入氯化钾、硫酸镁、钙和 5%碳酸氢钠。1.3 停搏液灌注方法 31 例均采用 48冷氧合血停搏液（晶血比为 1：4 ） ，从左、右冠状动脉直接灌注。首次灌注量（1520）ml/kg，以后每30min 灌注一次。32 结果本组 31 例心肺转流时间为 80308（104）min 。主动脉阻断时间 60158（95）min 。心脏自动复
4、跳 26 例，占 84%，电击复跳 5 例，占 16%。转中平均尿量 810ml，全组死亡 2 例，均与CPB 无关。3 讨论重症心脏瓣膜置换术，由于手术难度大，转流时间长，手术死亡率较高， 1故术中 CPB 管理和心肌保护至关重要。在转流过程中，CPB 管理要着重注意以下几个方面。3.1 选择膜肺 膜肺具有强大的气体交换能力，更接近人体的生理状态，使用膜肺不仅能减少气栓的发生，减轻红细胞的破坏，还可减轻 CPB中补体的激活，从而减少白细胞在肺毛细血管中的沉淀，减少 CPB肺部并发症。尤其在长时间的灌注中，膜肺的优势可得以充分体现2 ，本组中有 17 例在后期使用了膜肺，取得良好效果。3.2
5、心肌保护 4重症心脏瓣膜病患者由于心肌损害，心功能差，因此，强调综合性心肌保护非常重要，放置左心引流：左心引流可减低左室容量，减少心室作功，降低氧耗，尤其是严重主动脉瓣关闭不全者，可预防心室过度膨胀而损伤心肌，造成心脏复苏困难和低心排；使用含血停搏液：含血停搏液含有较高氧。实验室指标及临床结果均证明，含血停搏液较冷晶体停搏液相比，可向缺血心肌提供能量代谢所需的底物和氧，具有明显的心肌保护作用3 。本组 31 例均使用冷氧合血停搏液顺灌，心脏复跳率达 84%，取得良好效果。此外，对于主动脉瓣严重关闭不全者，除采用顺灌方法外，亦可经冠状静脉窦逆灌，或顺灌、逆灌联合使用，也能取得良好的效果。采用逆灌
6、时应注意灌注压不得高于 50mmHg，以免损伤冠状静脉窦；维持良好的灌注：CPB 建立后尽快调整流量，维持良好动、静脉平衡，防止血压过高或过低。尤其是开放升主动脉后，血压过高，增加后负荷，增加心肌耗氧，血压过低，对于肥厚的心肌可造成心内膜下心肌灌流不足，引起心肌缺血。本组中，灌注流量为（2.02.6L ）/(min.m2)，转中 MAP 维持在 6080mmHg，高于或低于此压力，我们则采用血管活性药物来调整压力；作好辅助循环：冠脉血流阻断时间越长，心肌损坏越严重。 4因此，心脏复跳后，必须做有效辅助循环。因为经长时间转流后，心脏受到不同程度损伤，辅助循环可改善心肌缺氧，偿还氧债。辅助循环时间
7、不少于主动脉阻断时间的 1/3。53.3 加强血液保护 CPB 不可避免地损害血液的各种成分，且 CPB 时间长，血液的破坏将会加重。对于转流时间较长的重症瓣膜置换手术，加强血液保护也是预防术后并发症的必要措施2 。血液保护的重点是减少血细胞的机械破坏，加强血小板的保护，减少术中术后出血。本组中，我们除采用无血预充、使用膜肺、降低心内吸引压力等减少血细胞破坏外，还常规使用大剂量抑肽酶，减少术后出血，取得良好效果。3.4 调节电解质及酸碱平衡 风心病患者由于术前多数使用利尿剂，可造成体内总钾量减少，低血钾可导致严重心律紊乱。转流中应根据尿量、血钾检查、酸碱度来补充钾，纠正低钾时，应注意镁的补充。在调节电解质的同时，还应注意调节酸碱平衡，转流中定时测定血气，根据结果加以调整。参考文献：1徐美英，于布为. 重症风心病二尖瓣主动脉置换加三尖瓣成形术的麻醉处理J. 第二军医大学学报， 1994，15 （1）：670.2胡晓琴主编. 心血管麻醉及体外循环M. 北京：人民卫生出版社，1997.334.3龙村，岳红文，朗亚军, 等. 晶体停搏液和氧合血停搏液的临床应用研究J. 中国循环杂志，1996，11：221225.4龙村主编. 体外循环手册M. 北京：人民卫生出版社，1997，215.
