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1、产后出血的诊治进展,咸阳市中心医院张晓华,！,国家人口健康状况三大指标： 婴儿死亡率 孕产妇死亡率 人均期望寿命 全国人均寿命72岁（瑞典、日本8485岁）,孕产妇死亡原因,心脏病妊娠高血压疾病羊水栓塞感染其它产科出血（54.5）内科合并症,全国31个省、自治区、直辖市统计：,1996年 2000年产科出血占孕产妇 死因构成比 49.2% 40.5% 产后出血（PPH） 占产科出血 88.8% 85.8%,产后出血除引起死亡外,定义,产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。,产时出血量211.6184.
2、3ml 产后2小时内53.967.5ml 总计2小时内总出血量297.6212.9ml 24小时内总出血量398.6238.0ml 产后2小时内出血占24小时内总量的 74.7% 同期27所医院470例剖宫产，术中出血475.32263.2ml，术后24小时内总出血量598.71280.46ml。以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量400ml，而剖宫产要达600ml。传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。,病因（4T）和危险因素,产科出血导致孕产妇死亡的关键问题,社会问题高危孕产妇
3、管理（疾病筛查，及时转诊等）孕产妇缺乏卫生知识，没有住院分娩抢救条件受限（医疗资源,血源,交通等）经济困难医疗问题对高危疾病重视程度预防工作出血量的正确估计产科处理(及时去除病因)休克的处理DIC的早期识别和抢救重要脏器功能的维护,正确估计出血量,常用方法 称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量； 产后将产包、手术包、辅料包等称量。 1.05g=1ml 血液 容积法：将收集的血用量杯检测 面积法：1010cm=10ml 1515cm=15ml,4、休克指数（脉搏/收缩压）， 正常0.51 出血30g/L。,孕期生理改变,循环血容量增加可达3060，即12L各类凝血因子增多，红细胞增多，每搏(
4、分)输出量增加一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为分娩出血作准备人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段时间内一定量的出血并不危及母亲生命，,正常人群 20% （800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小孕产妇1000ml 代偿期研究证实产妇可以有1000ml 左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可,低血容量休克的临床分级,收缩压在原基础下降20%时 组织灌注下降进入休克脉压差20 微循环障碍,动脉压及脉压,产后出血的来源,胎盘剥离面 孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙产道破损处开放的血管,产后止血的机制,子宫收缩：内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫
5、体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合。,胎盘剥离面血栓的形成：产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩 粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓 纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血,产后止血的机制,处理原则,针对出血原因迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,产后出血的处理步骤,复苏 Resuscitation评价
6、Evaluation止血 Arrest hemorrhage会诊 Consult治疗并发症 Treat complications,复苏 （ Resuscitation ）,Head down tilt 头低位Oxygen by mask, 8 litres / min 面罩吸氧Transfuse (两路静脉14 G 针头 ) 静脉输液 晶体 (eg Hartmanns) 胶体 (eg Gelofusine) 补液超过 3.5 升后,如果没有交叉配血，输 O 型血，如果有交叉配血，输交叉配血。（两个100两个30）,评价 Evaluate,监测实验室及生命指标：血液常规检查 凝血功能检查 T，
7、P，R，BP ECG ，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP 讨论是否转 ICU,止血 Arrest hemorrhage,按摩子宫 (massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization),会诊 Consult,有经验的助产士 产科医生/上级医生 麻醉医生 /上级医生 血液科医生 血库 辅助人员拿血送标本,治疗并发症Treat complications,治疗： 肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症,PPH处理：步骤
8、1,PPH处理：步骤2,难治性PPH处理:步骤3,按摩子宫,1.缩宫素（催产素）（oxytocin） Cochrane的系统评价表明，与安慰剂相比，预防性应用缩宫素显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用缩宫素的比率，强烈建议预防性应用缩宫素，必要时治疗性应用。预防应用的剂量 胎儿前肩娩出后立即给药。如果缩宫素受体已饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副反应，故24h总量应控制在80100u。,宫缩剂的应用,能控制87%其他方法无效的出血。Daily报道了12个医疗机构，纳入237人应用欣母沛的有效率为94.9%，2006年美国妇产科学会（ACOG）在2006年关于产后出血的公报中指出，前列
9、腺素制剂与缩宫素一样可作为产后出血的一线用药。可1590分钟重复，总量不超过2mg（8支）。Mercier等建议应用缩宫素1530分钟无效后立即使用，我们同时建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用。,2.前列腺素制剂: 卡前列素氨丁三醇(欣母沛，hemabate）,米索前列醇（PGE1）（misoprostol）Cochrane最新的系统评价认为，与安慰剂相比，口服或舌下给予米索600g对减少严重产后出血的发生可能有益，不过不推荐重复使用。与缩宫素相比，其预防作用较差，其原因用药后作用时间长20一30min达血请浓度峰值因此米索前列醇用于治疗更有意义。3.卡孕栓1
10、mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续23小时术前应用！4.卡贝缩宫素单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用。一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药。,当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血。子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降。,宫腔水囊填塞,宫腔水囊填塞intrauterine balloon tamponade,方法：注入250-500ml的
11、生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用,评价：英国（经筛选后纳入46个研究） 水囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守缝合法 91.7% 髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6% 动脉栓塞 90.7% （P=0.06）目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的 此为创伤性最小
12、且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试,宫腔水囊填塞,宫腔纱条填塞,一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显。而阴道产者，因操作不便，效果差,宫腔填纱,剖宫产术中 宫腔纱条填塞阴道分娩后 宫腔水囊填塞,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线
13、术应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育,BLynch缝合方法历史,手术步骤,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm 的右下缘3cm进针； 穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针； 将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口；,B-Lynch缝合及其他保守的缝合法,Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法),低位B-Lynch缝合术 上
14、海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移12cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效,B-Lynch缝合及其他保守的缝合法,试用两手加压 估计B-Lynch缝合将子宫前屈 潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例,其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎,怎样提高成功率,子宫血管结扎,1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为8090 规模最大的OLeary 报道：30年内的256例操作，成功率为96在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行,子宫动脉结扎术,髂内动脉结扎,19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血20世纪60年代 Burchell 的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化,
