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1、冠心病预防管理进展及中医诊疗优势,冠心病的定义与分类,定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病(IHD)WHO分型(1979)隐匿型或无症状型冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死新分类(发病特点和治疗原则),葛均波, 徐永健主编. 内科学第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:227.,中国冠心病流行病学,患病率不断升高2008年中国卫生服务调查研究中第四次家庭健康询问调查显示的缺血性心脏病患病率，与2003年第三次调查数据相比大幅升高死亡率持续上升20022014年间，我国冠
2、心病死亡率上升明显2012年开始，农村地区冠心病死亡率急剧上升，到2014年已接近城市地区,20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,2003与2008年缺血性心脏病患病率对比,患病率(),死亡率(1/10万),胡盛寿主编. 中国心血管病报告2015.北京:中国大百科全书出版社. 2016.1: 82-88.,冠心病的风险因素,传统危险因素：年龄、吸烟、血压、血清总胆固醇(TC)增高等新危险因素：血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性、心理因素等,冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志(电子版). 2016;8(6):19-108.,LDLC 氧化反应 OXLDLC (氧化修
3、饰低密度脂蛋白胆固醇) 吞噬细胞 氧化反应 吞噬OXLDLC 生成 泡沫细胞(脂质) 动脉粥样硬化 斑块 冠脉狭窄 冠心病,动脉粥样硬化的形成机制,动脉粥样硬化斑块基础上血栓形成是ACS的主要病理基础,Fuster V, et al. NEJM. 1992; 326: 310318.Davies MJ, et al. Circulation. 1990; 82(Suppl II): II38, II46.,脂质堆积巨噬细胞聚集内部压力、张力,外部剪切力,纤维帽撕裂,大的撕裂,小的撕裂,不完全阻塞(NSTEMI),血栓阻塞管腔 （STEMI),动脉粥样硬化斑块（稳定性心绞痈）,（不稳定性心绞痈）
4、,血栓形成,斑块破裂,（心肌梗死）,冠心病心绞痛的分型,劳累性心绞痛 稳定劳累性心绞痛 初发劳累性心绞痛 恶化劳累性心绞痛自发性心绞痛 卧位性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠状动脉功能不全（中间综合征） 梗死后心绞痛混合性心绞痛,不稳定型心绞痛,冠心病心绞痛严重度的(CCS)分级, 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷、精 神应激或醒后数小时内步行或登楼、步行两个街区以、登一层楼以上和爬山均可引起心绞痛。 一切体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,不稳定型心
5、绞痛Braunwald分级,冠心病诊断依据,(一)病史：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病等病史，心血管疾病家族史，吸烟、饮酒、熬夜、肥胖等危险因素。,（二）症状1、部位：胸痛常位于胸骨的后方，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指。2、性质：压迫、憋闷或紧缩等。3、诱因：劳累、情绪激动、受寒或饱餐后等4、持续时间：3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方法：去除诱因、休息、含硝酸甘油。,心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）亚极量运动负荷试验：以年龄预计可达最大心率（85%-90%）为负荷目标，运动中出现典型心绞痛，心电图改变以ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80m
6、s），持续2分钟为运动试验阳性。,冠心病心电图改变,冠心病患者的治疗选择,1. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.2. 中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,ACS/PCI患者应强化降脂达到LDL-C1.8mmol/L（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。,急性心肌梗塞的临床表现,急性心肌梗塞的并发症,急性心肌梗塞的并发症体征,心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心尖区粗
7、糙的收缩期杂音心律失常血压下降肺部湿性啰音,超急性期：在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,急性心肌梗塞的心电图改变,急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,亚急性期：如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,慢性期：数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。,非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复
8、，但始终不出现Q波。,急性心肌梗塞的心电图改变,急性心肌梗塞的心脏超声改变,常见的超声改变：节段性室壁运动障碍、附壁血栓形成、乳头肌功能失调、室壁瘤、室间隔穿孔、心脏破裂等。,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h内 1624h 34d CK 6h 12h 34d cTnI或 34h后 1124h 710d cTnT 34h后 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,心肌梗死治疗原则,心肌梗死治疗,监护和一般治疗休息：卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：有助于减少梗
9、死面积监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器。,心肌梗死治疗,解除疼痛吗啡注射液：2-4mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用硝酸甘油：静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-10g/min ,但应注意血压下降及心率增快再灌注改善缺血是镇痛的根本方法,抗凝、稳定斑块阿司匹林：首剂嚼服300mg,此后100mg qd。波立维：首剂嚼服300mg ，以后75mg qd；或者替格瑞洛180mg负荷，以后90mg bid。低分子肝素：1次/12小时。他汀类药物：立普妥、可定具有强大抑制斑块局部炎症的作用。,防止心室
10、重构首选ACEI，若ACEI不耐受则选ARB。24小时内小剂量开始代表药：贝那普利、雷米普利等受体阻滞剂 减轻心肌耗氧，防止梗死灶扩大，减少心律失常发生代表药：美托洛尔缓释片、比索洛尔,欧美指南推荐：倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优先选择,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426,*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或短暂性，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用,
